패혈증

• 정의 및 진단기준 (SEPSIS-3.0)

  • Sepsis

    • 정의: 감염에 대한 조절되지 않은 숙주의 반응에 의해 생명을 위협하는 장기부전이 발생한 상태 (life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection)

    • 진단기준: 감염이 의심됨 + SOFA ≥ 2

  • Septic shock

    • 정의: Sepsis 환자에서 circulatory와 cellular/metabolic abnormality가 동반된 경우(subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality)

    • 진단기준: Sepsis + MAP ≥ 65mmHg를 유지하기 위해 승압제 필요 + 적절한 수액 치료에도 serum lactate > 2mmol/L

• 기전: 감염 → 과도한 면역 반응 → 전신적인 염증 → 혈액 순환 장애, 장기 기능 부전, 쇼크 등이 초래

• 진단 과정

  

  • qSOFA: 아래 중 2가지 이상 만족 (SOFA score는 혈액 검사 결과를 바탕으로 계산을 해야 하는데, 혈액 검사를 하기 이전에 환자의 상태만 보고 sepsis 여부를 일찍 파악할 수 있는 지표로서 qSOFA를 활용한다)

    • RR ≥ 22

    • Alteration in mental status

    • SBP ≤ 100

    **한편 2021 Surviving Sepsis Campaign 가이드라인에서는 qSOFA가 specificity는 높지만 sensitivity가 낮아 단독 선별 도구로 사용하지 않도록 강력하게 권고하고 있다. qSOFA 기준에 맞지 않더라도 패혈증이 의심될 경우 evaluation이 필요하다.

• 치료

  • 초기 소생술 (initial resuscitation)

    • Hour-1 Bundle : 응급실 도착 시간(time zero)부터 1시간 이내로 시행하는 처치

      • Lactate 측정

      • 혈액배양검사를 위한 혈액 채취 후 광범위 항생제 투여

    • IV Crystalloid 투여 : 소생 3시간 이내로 30cc/kg 를 투여
      **2018 SSC update기준으로는 hour-1 bundle에 포함되었으나, 2021 SSC 가이드라인에서는 초기 3시간 이내로 시행할 것을 권고하고 있다.

      • normal saline보다 balanced crystalloid를 사용할 것을 제안

    • 수액 투여에도 혈압 유지가 안되는 경우 vasopressor 투여
      : MAP 65mmHg 이상을 목표로 혈압을 유지

      • Norepinephrine : 1st line

      • vasopressin : 2nd line

      • epinephrine : 3rd line

  • 호흡 보조 (Ventilation)

    • 패혈증 연관 저산소성 호흡 부전 : High flow nasal cannula

    • 패혈증 연관 ARDS : 기계호흡 - low tidal volume (6ml/kg), high PEEP, prone position 등

  • Additional therapies

    • Corticosteroid: septic shock이 지속되고 vasopressor 치료를 지속해야하는 refractory septic shock 환자에서 IV corticosteroid 투여를 고려해볼 수 있음
      감염이 발생한 상황임에도 steroid를 사용한다는 것이 controversial하게 느껴질 수 있으나, septic shock 환자가 스트레스 상황에서 cortisol이 충분히 상승하지 못할 경우, relative renal insufficiency가 발생할 수 있으며, 이를 외부 스테로이드로 보충해 cortisol 레벨을 유지함으로써 shock을 해결하는 시도를 해볼 수 있다.

    • Stress ulcer prophylaxis(H2 blocker or PPI): Stress에 의해 GI ulcer가 발생하는 것을 예방

    • VTE prophylaxis: LMWH를 UFH보다 권고

    • 지속성 신대체요법 (CRRT): AKI 발생, 신대체요법의 indication일 경우

    • Glucose Control: 혈당 180mg/dL 이하로 조절 (180 초과 시 insulin 사용)

    • Bicarbonate therapy: 중탄산염 치료는 대체로 권고되지 않으나, pH 7.2 이하이면서 중증 AKI발생시 고려가능

    • Nutrition: 72시간 이내 조기 경장영양 (금기증이 없는 경우)

[1] The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), pg. 805

[2] Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021, pg. e1065-e1074

[3] The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update

• 정의: Sepsis 환자에서 circulatory와 cellular/metabolic abnormality가 동반된 경우(subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality)

• 진단기준: Sepsis + MAP ≥ 65mmHg를 유지하기 위해 승압제 필요 + 적절한 수액 치료에도 serum lactate > 2mmol/L

• 임상 양상

  • CVP감소, 저혈압, 보상적 심박출량 증가, 따뜻하고 건조한 사지 피부

• 치료 : Sepsis에 따른 치료 및 소생술