무월경 접근 및 알고리즘

1차성 무월경은 선천적인 원인(사춘기 발달 이상, 해부학적 구조 문제 등), 2차성 무월경은 후천적인 원인에 더 중점을 두고 접근하게 된다.

[1] 부인과학 6판, Pg. 437

일차성 무월경에서 가장 중요한 초기 평가는 유방발달 평가와 자궁 및 골반구조의 평가이다.

• 유방발달 정상: 성호르몬이 적절히 분비되어 이차성징이 정상적으로 이뤄지고 있음

  • 유방발달 O, 자궁 O: 이차 성징이 잘 진행 중이고 자궁도 정상적으로 존재하는데 초경이 없으므로 월경 유출로 이상을 의심한다.

    • 처녀막 막힘증이나 가로 질 중격 등과 같이 월경 유출로가 막힌 경우 간단한 신체진찰을 통해 원인을 쉽게 파악할 수 있다.

    • 해부학적 이상이 없다면 2차성 무월경에 준하여 평가해야한다.

  • 유방발달 O, 자궁 X: 이차성징은 잘 진행 중이나 자궁이 존재하지 않아 무월경이 발생한 경우이다.

    • AIS와 MRKH syndrome 감별을 위해 핵형검사가 필요하다.

• 유방발달 없음: 성호르몬이 적절히 분비되지 않아 이차성징이 아예 진행하지 않았음을 시사한다.

  • 유방발달 X, 자궁 O : Hypogonadism의 원인이 시상하부-뇌하수체의 문제인지 난소의 문제인지 감별하기 위해 FSH 검사를 시행할 수 있다.

    • FSH 감소: 시상하부-뇌하수체 기능의 이상으로 hypogonadotropic hypogonadism이 발생

    • FSH 증가: 시상하부-뇌하수체 기능은 정상이나, gonadal dysgenesis(생식샘 발생장애), 효소결핍 등의 이유로 난소기능이 없는 상태 (hypergonadotropic hypogonadism)

  • 유방발달 X, 자궁 X : 생식기 발달과 성호르몬 분비 모두 비정상

    • XY핵형 및 성분화장애 (DSD)의심

    • 이에 해당하는 케이스는 거의 문제로 출제된 적 없으며, 대개 유방발달이 없다면 자궁은 있는 문제가 출제됨

[1] 부인과학, 6판. pg. 438-443

• 이차성 무월경 (또는 이차성징, 자궁이 정상인 일차성 무월경) 에서는 가장 먼저 임신반응검사를 시행하여 정상임신, GTD 등을 감별하는 과정이 필요

• 호르몬 검사 : TSH, Prolactin, FSH, E2

  • 갑상샘 기능 항진증, 저하증 감별

  • 고프로락틴 혈증 감별

  • Hypogonadotropic hypogonadism : 시상하부-뇌하수체 기능 이상 → 원인감별

  • Hypergonadotropic hypergonadism : 조기 난소 부전

  • E2 정상 : 고안드로겐증에 의한 무배란, 월경유출통로 이상 의심

    
    

[프로게스테론, 에스트로겐-프로게스테론 부하검사의 해석]

• 프로게스테론 부하 검사 : 프로게스테론 1회 근주 또는 12-14일간 매일 경구 투여

  → 내인성 에스트로겐의 수준과, 월경유출통로의 정상여부를 평가하는 것이 목적

  • 프로게스테론 부하 후 소퇴성 출혈이 발생하는 경우

    • 월경 유출 통로가 정상임을 시사

    • 이미 estrogen에 의해 증식된 자궁내막이 존재함을 의미
      → 프로게스테론 길항작용 없이 unopposed estrogen이 지속되는 만성 무배란 상태를 시사
      (비정상 자궁출혈 > 프로게스테론-소퇴성 출혈 참고)

  • 프로게스테론 부하 후 소퇴성 출혈이 발생하지 않은 경우

    • 월경 유출 통로가 비정상이거나

    • 내인성 estrogen이 분비되지 않는 상태
      (estrogen priming이 먼저 있어야만 프로게스테론 소퇴성 출혈이 발생하기 때문)

• 에스트로겐 - 프로게스테론 부하 검사 (프로게스테론 부하 검사 시 출혈이 없는 경우 시행)

  : 에스트로겐을 21일동안 매일 경구투여 후, 프로게스테론 부하검사를 시행 (= 인위적으로 월경 주기를 만들어주는 것)

  • 프로게스테론 소퇴성 출혈이 발생하는 경우

    • 적절한 에스트로겐 자극으로 인해 프로게스테론 소퇴성 출혈이 발생한 것 : 환자가 평상시에는 에스트로겐이 결핍된 상태임을 시사 → 조기난소부전 or 시상하부/뇌하수체 이상

  • 프로게스테론 소퇴성 출혈이 발생하지 않음

    • 적절한 에스트로겐과 프로게스테론 자극에도 소퇴성 출혈이 없다면 자궁 유출 경로의 구조적 이상 → Ashermann syndrome 의심, PID/소파술 등의 병력 조사

[1] 부인과학, 6판. pg. 438-443