소아 결핵 / 결핵 접촉자 / 잠복 결핵

1. 진단

   소아 청소년 결핵은 비전형적인 증상을 보이는 경우가 많고, 성인에 비해 결핵균 검출률이 낮기 때문에 접촉병력, 결핵균 감염검사, 흉부 X선 검사는 필수적인 검사이다.

   • 증상

     • 활동성 결핵 환자와의 접촉력

     • 설명되지 않는 2주 이상 지속되는 지침, 발열, 체중감소, 발육부진, 활동저하 등 보일 경우 의심

     • (2개월 미만 영아) : 원인 모를 폐렴, 설명되지 않는 간, 비종대, 패혈증 유사 질환

   • 방사선학적 검사

     • 흉부 X선 검사 (모호한 경우 CT고려)

   • 세균학적 검사

     • 접촉력이 있고, X선 검사에서 결핵이 의심될경우 시행

     • 항산균 도말/배양검사, 배양 균주 INH,RIF 신속/통상 감수성 검사

     • 결핵균 핵산증폭검사 (Xpert MTB/RIF 또는 대등한 검사)

     *소아환자는 객담 수집이 어려운 경우가 많고 어린 소아에서는 객담에 포함된 균 수도 적어 다양한 검체를 수집하여 폐결핵을 진단할 수 있다. 폐결핵 진단을 위해 WHO에서 인정하는 호흡기검체로는 객담(>5세), 유도객담, 위흡인액(<7세_, 위세척액(<7세), 비인두흡인액(<7세), 대변, 기관지 세척액 등이 있다.

   • 결핵균 감염검사 (면역학적 검사)

     • TST / IGRA

       소아의 경우 결핵균 검출이 어렵기 때문에 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균이 검출되지 않는 경우 결핵균 감염검사가 결핵의 진단에 도움이 된다.

       그러나 TST와 IGRA검사는 활동성결핵과 잠복결핵을 구분하지 못하며, 감염검사가 양성인 것은 이전 또는 현재감염을 의미하므로 해석에 주의가 필요하다.

2. 치료

   • 6개월 표준치료 요법 2HRZE / 4HR(E)

   • 4개월 단축 치료 요법 2HRZ(E)/2HR
     2022 WHO 가이드라인에서는 다음을 모두 만족하는 약제 감수성 결핵의 경우 단축 치료요법을 권고하였으나, 우리나라에서는 추가적인 검토와 논의가 필요한 상태이다.

     • 3개월 ~ 16세 미만 소아청소년

     • 흉부 X선에서 비중증 결핵 소견 (기도 폐쇄가 없는 흉곽 내 림프절 결핵, 공동이 없고 좁쌀 결핵 형태가 아닌 한쪽 폐엽에 국한된 결핵, 단순 결핵성 흉수)

     • 객담 도말검사 음성 또는 Xpert MTB/RIF 검사 음성/미량

     • 입원을 요하지 않는 경미한 증상

       
       

3. 추적검사

   대부분의 소아 청소년 결핵 환자에서 치료 시작 후 2-4주 후에 임상적 호전을 보인다. 증상 호전이 없거나, 악화되는 경우, 지속적인 체중감소, 2개월 추적 객담 양성인 경우엔 치료 실패의 가능성을 고려하고 객담도말/배양검사, 신속감수성 검사를 추가로 시행한다.

   
   

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 pg. 214-230, 239

• 골관절 결핵과 결핵성 수막염을 제외한 나머지 : 2HRZE / 4HR(E)

• 골관절결핵: 2HRZE/10HR(E)

• 결핵성 수막염 : 2HRZE /10HR(E) + 치료 초기 스테로이드 병합요법

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 pg. 230-231

• 잠복결핵감염 검사

  • TST

    • 팔의 팔꿈치 10cm아래, 전박 안쪽 피부에 2TU의 PPD RT 23을 피내주사,
      48-72시간 후 판독

    • 전박 장축의 수직방향으로 경결 (Induration)의 가장 긴 직경을 측정
      

      

    • TST 양성 기준
      

      

  • IGRA

    • 만5-18세 소아청소년의 잠복결핵감염검사로 시행

    • BCG를 1세 이후에 접종받았거나, 2회 이상 접종받은 경우 TST 위양성률이 높기 때문에 모든 연령에서 IGRA만 시행

• 치료대상

  모든 소아 청소년의 LTBI는 반드시 치료

  • 접촉자검진 & 5세 미만에서 TST 양성

  • 접촉자/면역저하자 검진 & 5-18세에서 TST 또는 IGRA 양성

  • 면역 정상인 5-18세 소아청소년에서 접촉력 없이 우연히 검사한 경우,
    TST ≥ 15mm 또는 TST 10-14mm이면서 IGRA (+) 인 경우 결핵 감염 판정

    
    

    
    

• 치료: 이소니아지드 9개월 / 리팜핀 4개월 / 이소니아지드+리팜핀 3개월
  *BCG접종을 받지 않은 환아가 잠복결핵감염 되었다면 치료완료 후 BCG를 접종하지 않는다.

  *결핵 / 잠복결핵감염으로 치료받았거나, 결핵감염검사 양성 판정 받은 과거력이 있는 경우 추후 결핵 감염 검사는 일반적으로 권고되지 않는다.

[3개월 ~ 18세 소아 결핵접촉자 및 잠복결핵]

[신생아(4주 이하) 및 4주~3개월 결핵접촉자 및 잠복결핵]

• 최소 2주간의 항결핵제 치료를 받지 않은 활동성 호흡기 결핵 환자(산모 혹은 가족)와 긴밀하게 접촉한 신생아 (생후 28일)와 그 이후 만 3개월 시기의 어린 영아는 선천결핵/활동성 결핵이 의심되지 않는다면, 이소니아지드 10mg/kg를 최소 3개월간 복용한 후 TST를 실시한다.

  
  *선천결핵의심 소견 : 선천 결핵의 증상이 출생시부터 있을 수 있으나 더 흔하게는 생후 2-3주에 시작된다. 흔한 증상과 징후는 호흡곤란, 열, 간비대, 비장비대, 수유량 감소, 처짐, 보챔, 저체중 등이다.

  신생아에게 시행된 TST 결과는 대체로 음성이다. 대부분의 영아는 흉부X선이 비정상 소견을 보이며, 속립 양상이 가장 흔하다. 선천 결핵의 빠른 진단을 위한 가장 중요한 단서는 산모 또는 가족의 결핵 병력이다.