Half saline에 nacl이외에 free water가 절반들어있어서 2배량을 투여하는게 됩니다.

해설의 어떤 부분에서 의문을 느끼신 건지 말씀해주시면 다시 검토하도록 하겠습니다. 감사합니다.

Isotonic fluid와 free water의 개념을 혼동하고 계신 것 같습니다. Free water는 전해질이 섞여있지 않은 물을 의미합니다.

0.9% Normal saline에는 free water 가 포함되어있지 않습니다. 0.45% saline에는 50% isotonic solution과 50% free water가 섞여있다고 이해하시면 됩니다. 완전히 free water만 공급해야할 때에는 na,cl이 섞이지 않은 5dw를 사용합니다.

Free water deficit을 계산할 때

Total body water x (현재 나트륨 - 140)/140 이라는 수식을 사용하는데, 이 이유를 이해하신다면 free water의 개념을 이해하실 수 있을 겁니다.

고나트륨혈증은 나트륨이 많아져서 발생하는 것이 아니라, free water가 손실되면서 발생합니다. 소금물을(정상나트륨수치) 가열해서 수분을 날리면 (free water 손실) 소금물의 농도가 증가(hypernatremia)하는 것에 비유해볼 수 있겠습니다.

즉, 만약 나트륨 수치가 154 로 증가된 환자가 있다면, 이 환자는 원래 있어야 하는 수분량의 1/10이 소실되어 고나트륨혈증이 발생한 것입니다. 따라서 이 수분을 소실된 만큼 그대로 넣어줘야 나트륨 수치가 140으로 떨어지겠죠. 여기에는 아무 전해질이 없는 free water를 넣어야 희석을 할 수 있습니다. 여기에 체액의 농도와 같은 수준으로 nacl이 섞인 용액을 넣는다면 free water는 채워지지 않습니다.

단편적인 예시로, 1리터 normal saline이 들어있는 잔을 생각해볼 수 있습니다.

1)이 용액엔 9g의 nacl과 991ml의 물이 담겨있습니다. 이 농도를 x mEq/ml 라고 해봅니다. 이 상태가 정상 신체 상태이고, 농도 x는 생리적인 체액 농도입니다.

2)이 잔을 가열해서 총 용액이 800ml가 되었습니다. Nacl은 여전히 9g, 물은 791g 입니다. 이 농도는 y mEq/ml 라고 해봅니다.

3) 지금은 염분이 과도한 상태이므로 다시 처음과 같은 x 농도를 만들어주기 위해선 nacl이 포함되지 않은 free water를 200ml다시 채워줘야합니다.

4) 원래 1L 였다는 것을 알고 있기 때문이 지금은 200ml를 주는 것이 자명하지만, 2) 상태에서 물컵을 처음 봤다고 가정해 봅니다. (생리적인 체액 농도가 x 여야하는 것도 알고 있는 상태입니다)

얼마의 free water deficit이 생겼나 역추적하기 위해 800mL x [ (y-x) / x] 를 계산하면 = 800 × 0.25 = 200ml 가 나옵니다. (x,y를 g/mL로 계산해보시면 됩니다)

5) 요붕증과 같은 질환은 정말 free water 만 소실되므로 이 단계에서 그냥 free water (5dw) 를 200cc 투여하면 됩니다. 투여할 때 속도에 유의해서 투여합니다.

그러나 다른 원인들은 sodium이 들어있는 half saline이나 quarter saline을 사용해야합니다. 그렇다면 Half saline을 줄 때는 어떻게 줘야할까요?

Half saline 1L에는 500mL의 0.9% nacl(=농도 x)과 500ml의 free water 가 들어있습니다. 즉 half saline의 절반은 이미 x농도로 맞춰져 있는 상태이므로 신경쓸필요가 없고, 나머지 절반의 free water를 가지고 농축된 소금물을 희석하여 y → x 로 만들어야하는 겁니다.

우리가 가정한 상황에서는 half saline을 400cc 투여하면, 200 cc는 이미 농도 x이고 200cc의 free water가 나머지 800cc와 섞이므로 총 1200 cc, 농도 x mEq/L 를 갖는 상태가 된 겁니다.

6) 만약 half saline이 아니라 normal saline 을 주면 어떻게 될까요?

NS를 1L 사용한다고 해도 1% nacl의 농도에 맞춰지며, 2L를 사용한다면 0.97% nacl 용액이 됩니다.

즉, Normal saline은 전체가 농도 x 인 용액으로, 농도 y(y>x)인 용액과 섞었을 때 전체 용액의 농도를 x로 맞출 수가 없습니다. 무한대로 투여하면 x 에 수렴하겠지만, 인체에 줄 수 있는 수액량은 무한하지 않을 뿐더러, 과하게 줄 수 없습니다.

7) 물론 0.9% ns에는 나트륨이 154mEq/L 만큼 들어있고 이는 우리가 정상으로 간주하는 140mEq/L 보다 높은 수치입니다. 오차는 생략해서 계산한 것이고, 실제로 체내보다 나트륨 자체는 더 높다는 것을 감안 하면, 0.9% saline은 더더욱 hypernatremia환자에게 free water를 공급하지 못한다고 이해하시면 될 것 같습니다.