안정형 협심증 (Stable angina)

• 원인: 관상동맥의 죽상경화증으로 인해 혈관 내강이 좁아지면서 심근의 산소 demand와 supply의 불균형이 발생하는 질환

• 임상양상

  • Stable angina pectoris: 운동/감정스트레스 시 2-5분 지속 흉통, 어깨나 팔로 방사하는 양상, 휴식 시 통증 호전
    “chest discomfort, heaviness, pressure, sqeezing”

  • 고령환자, 당뇨환자, 여성에서는 전형적인 증상이 없을 수 있고, silent ischemia 동반 가능

    → anginal equivalent: dyspnea, nausea, vomiting, faintness, diaphoresis

• 평가

  1) EKG: 정상으로 나타날 수 있으며, LVH, ST-T changes, old MI signs 등 동반 가능

  2) Stress testing: 운동부하검사 / Stress Imaging (SPECT, echo, CMR, PET scan)

  • 운동이 불가하거나, 안정 EKG에서 confounding feature 혹은 이상 소견을 보인 경우

    
    

• 약물 치료

  • 심혈관계 위험인자 조절 (금연, 혈압조절, 당뇨관리, 식이요법 등)

  • 심장 부하 감소: Nitrate + BB (금기시 non DHP CCB)

  • 죽상동맥경화 진행 감소: Aspirin, Statin

  • 기존 약물치료에 반응하지 않는 경우: Ranolazine

  **약물 금기

  • Nitrate: HOCM, 저혈압

  • BB: 서맥/전도장애 (방실차단), 천식, 말초혈관질환, 급성비대상성심부전, 변이형협심증, 쇼크

  • NonDHP CCB: 쇼크, 중증 대동맥판 협착, HOCM, (서맥, 전도장애 동반된 환자 주의)

  • Ranolazine: 간경화

  
  

• 관상동맥조영술 → 필요할 경우 elective PCI/CABG 고려

  • 충분한 약물 치료에도 불구하고 증상이 심하여 관상동맥 revascularization을 고려하는 환자

  • 운동부하검사나 Stress imaging에서 이상 소견을 보인 환자

  • 진단이 어려운 환자 중 허혈성 심질환을 배제하거나 확진을 위한 상황

    
    

[1] Harrison, 21e. pg. 2033-2038

[2] 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain

[3] 2006 ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris, pg.1344, 1365

[Stress testing]

Stress testing이란, 운동을 하는 동안, 또는 약을 통해 운동을 할 때처럼 심장이 활발히 뛰게 유도한 상황에서 심장 검사를 하는 것을 말한다.

• 종류

• 사용되는 약물

  • 아데노신: 심근에 혈류를 공급하는 혈관을 확장시키는 작용을 하며, 사용 시 건강한 심근조직에 혈류가 증가하여 좁아진 혈관으로는 혈류가 감소

  • 디피리다몰: 혈중 아데노신 수치를 높이는 약물

  • 도부타민: myocardial oxygen demand를 증가시키는 효과

  → 정맥혈관에 Thallium-201이나 99m technetium 을 투여하여 myocardial perfusion을 평가

  → 약물유발 이미지 검사로는 SPECT, Stress echocardiography, Stress cardiac MR 등이 있으나 주로 운동부하검사와 SPECT가 시험에서 출제되는 편이다.

[안정형 협심증 검사의 선택]

[1] Harrison, 21e. pg 2034-2038

[2] 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain

[2] UpToDate - Stress testing for the diagnosis of obstructive coronary heart disease, Limitations of exercise ECG testing

Stress testing 중 다음의 이상소견이 나타나는 경우 심장의 중증 허혈을 시사하며 추후 acute coronary syndrome으로 진행할 위험이 높아 coronary angiography가 필요하다.

반대로, stage III이상의 운동을 완료할 수 있는 환자이거나, SPECT 검사에서 정상 소견을 보이는 경우 추후 관상동맥 관련 event의 위험이 매우 낮다.

[운동부하검사의 이상 소견]

• 운동부하검사를 6분 이상 지속하지 못하는 경우 (stage II Bruce protocol)

• Stage II 이하에서 ≥0.1 mV ST-segment depression 을 보이는 경우

• 어느 stage에서든 ≥0.2 mV ST-segment depression 을 보이는 경우

• 운동이 끝났는데도 ST depression이 5분 넘게 지속되는 경우

• 운동 중 10mmHg 이상 수축기혈압이 감소하는 경우

• 운동 중 심실성 빈맥이 발생하는 경우

[Stress imaging의 이상 소견]

• SPECT: Resting 시에는 perfusion이 보존되다가 부하 약물을 투여하면 perfusion이 coronary artery territory를 따라 국소적으로 저하되는 소견

  

[1] Harrison, 21e. pg 2034-2038

안정형 협심증 검사의 이상소견을 보여 관상동맥 조영술을 시행한 환자에서 revascularization이 필요하다고 판단하였다면 PCI 또는 CABG 중 적절한 revascularization 방식을 선택해야한다. 선택을 위해 다음의 요소를 고려한다.

• 한 혈관만을 침범한 경우 (single-vessel disease) → PCI

• CABG가 유리한 경우

  • Left main coronary artery involvement

  • 2-3 vessel disease with LAD의 significant obstruction

  • T2DM + multivessel disease

  • PCI후에도 반복적으로 혈관이 좁아지는 경우

  • 과거 CABG를 시행한 후 multiple graft stenosis가 발생한 경우

    
    

    
    

[1] Harrison, 21e. pg 2044

[2] 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines