감염 심내막염

• 원인균: 사슬알균, 포도알균, 장알균 등

• 증상: 발열, 심잡음(발열 + 심잡음 시 감염 심내막염을 떠올리자!), 선상출혈(splinter hemorrhage), Roth 반점, Osler결절, Janeway병변

• 진단 기준

• 진단 과정

• 초음파 소견

  

• 치료: 항생제(우선 경험적 항생제 후 혈액배양 결과 나오면 조정) + 적응증 해당 시 수술

  • 수술적응증

    1. 심부전/심인성 쇼크: 판막역류나 폐색 등으로 심부전/심인성 쇼크 유발되는 경우

    2. 조절되지 않는 감염: 농양/가성동맥류 동반, 효과적 항균치료제 없는 경우(진균 OR 다제내성균 감염 등), 항생제 치료에 효과 없는 경우, 감염이 판막주변부로 퍼진 경우 (fistula, heartblock 발생)

    3. 색전증

       • Vegetation이 10mm 이상이면서 과거 systemic embolus가 발생한 경우

       • vegetation이 30mm 이상인 경우
         ** Vegetation = 세균, 섬유소, 혈소판 등이 함께 엉킨 덩어리. 떨어져 나가 색전을 일으킬 수 있다.

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg. 3960-3963, 3969, 3971-3972, 3991

[2] Harrison 21e, pg. 1022-1034

예방적 항생제 투여는 고위험군에서 고위험 시술에서만 투여가 권고된다.

• IE 고위험군

  (1) 인공판막 또는 심장판막 교정을 위한 인공보형물을 가지고 있는 경우
  (2) 과거에 감염성 심내막염을 앓은 병력이 있는 경우
  (3) 다음과 같은 선천심장질환을 가지고 있는 경우,

     ➀ 수술적으로 교정되지 않는 청색증 심장질환, 또는 대증적인 션트나 conduits,
  ➁ 수술이나 카테터 시술로 완전히 교정되었으나 6개월이 지나지 않은 경우.
  ➂ 수술이나 카테터 시술로 교정한 부위에 결손이 남아있는 경우
  (4) 심장이식 + 심장판막병증

• 예방이 권고되는 시술

  (1) 치과 시술 중에서는 잇몸 조직 시술, 치근단주위(periapical region) 시술, 구강점막의 천공 등과 같은 시술 → 구체적으로는 스케일링, 치아뿌리관 시술이 포함
  (2) 편도절제술, 아데노이드절제술 등과 같은 호흡기 점막의 절개 혹은 생검을 포함한 호흡기관의 침습적 시술
  (3) 장알균에 의한 요로감염이 있는 환자가 방광경 검사나 요로 시술을 시행하는 경우
  (4) 감염된 피부, 피부 구조물, 근골격 조직에 수술이 필요한 경우
  ** 진단적 위십이지장, 대장내시경을 포함한 소화기계 시술은 예방적 항균제 사용이 권고되지 않는다

• 항생제 선택
  → 가능한 경구로 1회, 수술/시술 직전 30-60분 이내로 투여

  • Amoxicillin 2g PO : standard

  • 경구투여가 불가능한 경우 :Ampicillin 2g IV

  • 페니실린 알레르기: clarithromycin or azithromycin / cephalexin / doxycycline
    → clindamycin 은 해리슨 21판 기준으로 regimen에서 제외되었다.

[1] Harrison 21e, pg. 1022-1034

• 경험적 항생제

  • 자연판막 심내막염/인공판막 심내막염(수술 후 12개월 이상)
    : Ampicillin + Nafcillin + Gentamycin
    (staphylococci, streptococci, enterococci 커버 필요)

  • 인공판막 심내막염(수술 후 12개월 이하), 의료관련 감염
    : Vancomycin(MRSA 커버 필요) + Gentamycin + Rifampin

• 혈액배양 결과 나온 후 항생제

  • Streptoccoci: Penicillin G or Amoxicillin or Ceftriaxone

  • Staphylococci

    • MSSA: Cloxacillin or Cefazolin

    • MRSA: Vancomycin

  • Enterococci: [Ampicillin or Amoxicillin] + [Ceftriaxone or Gentamycin]

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg.3977-3985