심방 세동 (Atrial fibrillation, AF)

• 정의: 무질서하고 빠르며 불규칙적인 심방 활동(disorganized, rapid, and irregular atrial electrical activation)

• 심전도: P파 안보임, Baseline 지글지글, RR간격 불규칙 (지문힌트 “심박동이 불규칙”)

• 특징

  • LA thrombus 형성: 좌심방의 규칙적인 수축이 사라지면서 좌심방 내부에 혈액이 고이게 되면서 심장 내 혈전가 형성됨 → 심실이 수축하게 되면서 distant embolization 위험이 높음 (embolic stroke, SMA thrombosis 등) → 혈전성 뇌경색 방지를 위해 항응고제 치료를 고려

  • 울혈성 심부전: 심실의 불규칙적인 수축으로 울혈성 심부전이 발생할 수 있음

• 치료

  심방세동의 치료는 뇌경색 예방과 증상조절을 목표로 한다.
  뇌경색 예방을 위해서는 항응고치료를 시행하고, 증상 조절을 위해서는 환자에 따라 리듬 조절이나 심박수 조절 중 필요한 치료를 선택하게 된다.

1) Anticoagulation: 항응고제 (CHA₂DS₂-VASc 남자1점, 여자 2점 이상)

• Non-valvular AF: NOAC(1st line)
  ** NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban 등

• Valvular AF(Moderate-severe MS, prosthetic mechanical heart valve): 무조건 와파린

• 심방세동이 발생한지 48시간이 지난 환자에서 Cardioversion을 시행하는 경우, 남자 0점/여자 1점에서도 cardioversion 전 3주/후 4주 항응고 요법이 필요.
  (cardioversion 후 리듬이 안정화되면 심장내에 있는 혈전이 심장에서 방출될 위험이 더 높아짐)

2) Rate control

• 약물 선택

  • BB: Severe COPD 또는 asthma에서 금기

  • CCB: HFrEF에서 금기

  • Digoxin: HF가 동반된 환자에서 추가 약제로 고려 가능

  • Amiodarone: HFrEF에서 추가 약제로 고려 가능

  • 방실결절절제: 여러 단계의 약물 치료가 실패할 경우 방실 결절 및 His-bundle을 절제하고 인공 심박동기를 이식하여 심박수를 조절할 수 있음

3) Rhythm control

• 혈역학적으로 불안정: 응급 electric cardioversion

• 혈역학적으로 안정: electric cardioversion 또는 pharmacologic cardioversion (amiodarone)

  • 약물 치료가 실패하거나, HFrEF가 동반되거나, 발작성으로 나타나는 경우 장기 치료를 위해 catheter ablation을 선택할 수 있음

    
    **발생한지 48시간이 지난 심방세동의 경우 혈전 위험이 높기 때문에 elective cardioversion을 시행하기 전 3주 이상의 경구 항응고제 치료가 선행되어야 한다. 만약 더 일찍 시행하려면 경식도 심초음파(TEE)로 좌심방에 혈전이 없는 것을 먼저 확인한 후 시행할 수 있다.

[1] Harrison 21e, pg.1903~1910

[2] 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation, pg.e62

[3] 2021 대한 부정맥학회 심방세동 진료지침 pg. 39-69

[4] 2020 ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation, pg.412

Heparin bridge란, short-acting anticoagulant인 heparin을 일시적으로 사용하는 것을 말한다. 주로 warfarin 투약 후 effective anticoagulation 달성까지 시간이 걸린다는 점, 또는 warfarin 중단 후 항응고 작용이 감소할 때까지 시간이 걸린다는 점을 보완하기 위해 warfarin 투약 시작이나 수술 전후에 시행한다.

• Initiation of NOAC: 수시간 내에 effective anticoagulation이 달성되므로 heparin bridging 하지 않는다.

• Initiation of Warfarin

  • 심장 내 혈전이나 혈전색전증 과거력 없는 경우: 와파린으로 치료적 항응고를 달성하는 데에 걸리는 수일동안 혈전색전증이 발생할 가능성은 낮으므로 heparin bridging 하지 않는다.

  • 혈전 색전증의 위험성 높은 경우(ex. stroke 과거력, 심장 내 혈전): heparin bridging을 시행하는 것이 합리적.

[1] UpToDate - Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants