심실 빈맥 (Ventricular tachycardia, VT)

• 심전도: Wide QRS

  • Monomorphic VT: Regular, QRS 일정한 모양

    ** non-sustained VT: 3개 이상의 PVC가 연달아서 발생하고, 100bpm를 초과하는 심박수를 보이나 30초 미만으로 지속되는 경우
    ** sustained VT: 30초 이상 지속되는 VT

  • Polymorphic VT: Irregular, QRS 다른 모양

    • TdP: Twisting morphology

• 치료

  1. Monomorphic VT

     • V/S unstable

       • 맥박 있으면 동기화 심율동전환(Synchronized cardioversion)

       • 맥박 없으면(pulseless VT) 제세동

     • V/S stable: Amiodarone, procainamide, lidocaine
       ** v/s stable하고 전형적인 VT의 특징이 보이지 않는 regular wide QRS tachycardia의 경우 SVT with abberancy를 감별해볼 수도 있다. 성인 전문 소생술: 빈맥 단원 참고

  2. Polymorphic VT

     • (주로 V/S unstable하니) 제세동 우선 시행, 그 후 원인 및 심전도 분석

     • 가장 흔한 원인은 심근경색/심근 허혈이며, 초기 처치 시 심근허혈의 가능성을 꼭 염두에 두고 필요한 경우 재관류 치료를 신속히 진행

     • Torsades de Pointes: Acquired long QT syndrome (hypomagnesemia, hypokalemia, 약물 등)이 가장 흔한 원인이며, 드물게 Congenital long QT syndrome, Brugada syndrome 등 재발위험이 높은 유전 증후군과 연관될 경우 예방치료 필요

[1] UpToDate - Sustained monomorphic ventricular tachycardia: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation

[2] UpToDate - Sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease: Treatment and prognosis

[3] UpToDate - Overview of the acute management of tachyarrhythmias

• 심전도 특징 (다음 중 하나라도 보인다면 확실한 VT)

  1. AV dissociation: QRS와 연관없이 해리된 p wave가 관찰

     

  2. Fusion beat/capture beat

     

     • Fusion beat: 정상적인 SA node conduction에 의한 narrow QRS와 VT qrs가 융합되어 발생하는 박동으로, wide QRS이지만 앞서 발생한 QRS 와는 다른 모양을 가짐

     • Capture beat: Ventricular complex 사이로 정상 conduction이 발생하여 정상적인 p-narrow QRS complex 가 발생

  3. aVR positivity (extreme axis deviation, no man’s land)

     

  4. precordial concordance (V1~V6 에서 전부 positive QRS이거나 전부 negative QRS)

     

  ** VT vs SVT with aberrancy

  혈역학적으로 불안정한 monomorphic Wide QRS tachycardia인 경우라면 VT로 진단할 수 있으나,
  혈역학적으로 안정적인 monomorphic wide QRS tachycardia를 보이고, VT를 시사하는 특징적인 소견이 없다면 SVT with aberrancy의 가능성이 있어 adenosine trial을 시행해볼 수 있다. (알고리즘은 성인 전문 소생술: 빈맥 단원 참고)
  SVT with aberrancy란, RBBB나 LBBB와 같은 비정상적인 전도계를 가진 환자에서 발생하는 SVT를 의미하며, 원래 RBBB/LBBB는 wide QRS morphology를 가지므로, SVT가 발생한 상황에서도 wide QRS morphology 가 유지된다. 이런 경우 VT와 오인될 수 있다. 감별점으로는 다음의 기준들을 고려하게 된다.

  

• 심전도(정의): QT prolongation을 보이는 환자에서 “long-short” sequence 후 Twisting QRS

  ** “long-short” sequence: ectopic beat 후에 RR 간격이 길어지는 약간의 pause("long" RR)가 생기게 되고, 이 pause로 인해 다음 QT 간격이 길어진다. 이 연장된 QT 간격 동안 두 번째 이소성 박동이 일찍 발생하면("short" RR), 재분극의 취약한 기간(소위 R-on-T 현상) 동안 TdP가 발생할 수 있다.

• 치료

  • V/S unstable : 먼저 제세동

  • 그 후 의식이 있고 V/S stable하면 다음 치료 진행 (TdP 예방)

    1. Magensium Sulfate IV

    2. QT간격 늘리는 약 중단, 저칼륨혈증 교정

  • 유전적 증후군의 예방 치료: 심장성 급사 일으키는 유전적 부정맥 증후군들 단원 참고

[1] UpToDate - Congenital long QT syndrome: Epidemiology and clinical manifestations

[2] UpToDate - Overview of the acute management of tachyarrhythmias

국시에는 안나오는 내용이다. 다만, 개념 이해를 돕기 위해 다형성 VT는 다음과 같이 나눠진다. TdP도 다형성 VT중에 하나이다.

[1] AHA - Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy