심실 빈맥 (Ventricular tachycardia, VT)

• 심전도: Wide QRS

  • Monomorphic VT: Regular, QRS 일정한 모양

    ** non-sustained VT: 3개 이상의 PVC가 연달아서 발생하고, 100bpm를 초과하는 심박수를 보이나 30초 미만으로 지속되는 경우
    ** sustained VT: 30초 이상 지속되는 VT

  • Polymorphic VT: Irregular, QRS 다른 모양

    • TdP: Twisting morphology

• 치료

  1. Monomorphic VT

     • V/S unstable

       • 맥박 있으면 동기화 심율동전환(Synchronized cardioversion)

       • 맥박 없으면(pulseless VT) 제세동

     • V/S stable: Amiodarone, procainamide, lidocaine
       **v/s stable하고 전형적인 VT의 특징이 보이지 않는 regular wide QRS tachycardia의 경우 SVT with abberancy를 감별해볼 수도 있다. 성인 전문 소생술: 빈맥 단원 참고

  2. Polymorphic VT

     • (주로 V/S unstable하니) 제세동 우선 시행, 그 후 원인 및 심전도 분석

     • 가장 흔한 원인은 심근경색/심근 허혈이며, 초기 처치 시 심근허혈의 가능성을 꼭 염두에 두고 필요한 경우 재관류 치료를 신속히 진행

     • Torsades de Pointes: Acquired long QT syndrome (hypomagnesemia, hypokalemia, 약물 등)이 가장 흔한 원인이며, 드물게 Congenital long QT syndrome, Brugada syndrome 등 재발위험이 높은 유전 증후군과 연관될 경우 예방치료 필요

[1] UpToDate - Sustained monomorphic ventricular tachycardia: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation

[2] UpToDate - Sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease: Treatment and prognosis

[3] UpToDate - Overview of the acute management of tachyarrhythmias

• 심전도 특징 (다음 중 하나라도 보인다면 확실한 VT)

  1. AV dissociation: QRS와 연관없이 해리된 p wave가 관찰

     

  2. Fusion beat/capture beat

     

     • Capture beat: Ventricular complex 사이로 정상 conduction이 발생하여 정상적인 p-narrow QRS complex 가 발생

     • Fusion beat: 정상적인 SA node conduction 의한 narrow QRS와 VT qrs가 융합되어 발생하는 박동으로, wide QRS이지만 앞서 발생한 QRS 와는 다른 모양을 가짐

  3. aVR positivity (extreme axis deviation, no man’s land)

     

  4. precordial concordance (V1~V6 에서 전부 positive QRS이거나 전부 negative QRS)

     

  ** VT vs SVT with aberrancy

  혈역학적으로 불안정한 monomorphic Wide QRS tachycardia인 경우라면 VT로 진단할 수 있으나,
  혈역학적으로 안정적인 monomorphic wide QRS tachycardia를 보이고, VT를 시사하는 특징적인 소견이 없다면 SVT with aberrancy의 가능성이 있어 adenosine trial을 시행해볼 수 있다. (알고리즘은 성인 전문 소생술: 빈맥 단원 참고)
  
  SVT with aberrancy란, RBBB나 LBBB와 같은 비정상적인 전도계를 가진 환자에서 발생하는 SVT를 의미하며, 원래 RBBB/LBBB는 wide QRS morphology를 가지므로, SVT가 발생한 상황에서도 wide QRS morphology 가 유지된다. 이런 경우 VT와 오인될 수 있다. 감별점으로는 다음의 기준들을 고려하게 된다.

  

• 심전도(정의): QT prolongation을 보이는 환자에서 “long-short” sequence 후 Twisting QRS

  ** “long-short” sequence: ectopic beat 후에 RR 간격이 길어지는 약간의 pause("long" RR)가 생기게 되고, 이 pause로 인해 다음 QT 간격이 길어진다. 이 연장된 QT 간격 동안 두 번째 이소성 박동이 일찍 발생하면("short" RR), 재분극의 취약한 기간(소위 R-on-T 현상) 동안 TdP가 발생할 수 있다.

• 치료

  • V/S unstable : 먼저 제세동

  • 그 후 의식이 있고 V/S stable하면 다음 치료 진행 (TdP 예방)

    1. Magensium Sulfate IV

    2. QT간격 늘리는 약 중단, 저칼륨혈증 교정

  • 유전적 증후군의 예방 치료: 심장성 급사 일으키는 유전적 부정맥 증후군들 단원 참고

[1] UpToDate - Congenital long QT syndrome: Epidemiology and clinical manifestations

[2] UpToDate - Overview of the acute management of tachyarrhythmias

국시에는 안나오는 내용이다. 다만, 개념 이해를 돕기 위해 다형성 VT는 다음과 같이 나눠진다. TdP도 다형성 VT중에 하나이다.

[1] AHA - Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy