쇼크

• 정의: Clinical condition of organ dysfunction resulting from an imbalance between cellular oxygen supply and demand. (=조직 산소 요구량에 공급이 못 미쳐 organ dysfunction이 나타나는 상태)

• 분류

  • Distributive : 말초 모세혈관이 이완되면서 혈류 분배가 부적절하여 발생하는 쇼크
    → neurogenic shock, anaphylaxis, septic shock, pancreatitis, adrenal crisis

  • Hypovolemic : 저혈량증에 의한 cardiac output 감소로 발생하는 쇼크
    → 출혈, 위장관 손실(GI loss), 탈수, 화상

  • Cardiogenic : 심장 문제에 의한 cardiac output 감소로 발생하는 쇼크
    → 심근경색, 심근염, 부정맥, 심부전, 판막질환

  • Obstructive : 심장 외 문제(pulmonary vascular, mechanical 등)에 의한 cardiac output 감소로 발생하는 쇼크
    → pericardial tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism

• 분류별 특징

  

  ** CVP, PCWP는 전신 순환 혈액량(circulatory volume status)을 반영하는 지표 (CVP는 RV preload, PCWP는 LV preload를 의미)

  ** 정상 CVP 범위는 2-6 mmHg or 0-8 cmH₂O

  ** CVP(중심정맥압) = JVP(목정맥압) + 5 (cmH₂O) → JVP의 정상치는 3cm 미만

  • 중심정맥압 ↑ : cardiogenic, obstructive

  • 중심정맥압 ↓ : hypovolemic, distributive

    • 전신혈관저항 증가 : hypovolemic → 차갑고 축축한 피부

    • 전신혈관저항 감소 : distributive → 따뜻하고 건조한 피부

      • septic shock에서는 보상적 심박출량 증가

      • Neurogenic, anaphylactic shock에서는 심박출량 감소
        (venous vasodilation까지 되면서 venous return이 줄어듦)

      • Adrenal crisis는 cortisol 결핍에 의한 모세혈관 이완과 mineralocorticoid 결핍에 의한 저혈량증이 동반되어 발생

[1] Harrison 21e, pg.2235-2237

• 병력 청취 및 신체진찰

  • 저혈압

  • Organ dysfunction

    • 뇌: confusion

    • 신장: Oliguria (0.5mL/kg/hr 미만 = 60kg 기준으로 30cc/hr)

    • 피부

      • 사지 피부 온도 → cold and clammy(=축축) vs warm and dry

        • capillary refill time(CRT) 증가, skin mottling(반점)

• 활력징후 평가

  • Shock index : 심박수/수축기혈압 (HR/sBP) → 0.7 미만이 정상 수치.
    0.9 이상 증가한 경우 중등도 이상의 저혈량증 시사

• 초기 검사실 검사: 환자 상태,중증도 파악과 원인 감별

  1. Lactate : anaerobic glycolysis 의 산물. 쇼크의 진단, 위험도평가, 치료에 있어서 중요한 지표

  2. 신기능검사(BUN,Cr)

  3. LFT (liver function test)

  4. 심근효소, 심전도

  5. CBC with differentials, PT, aPTT, INR

  6. ABGA

  7. 소변검사

  8. 가슴 엑스선사진

• 모니터링

  • MAP (mean arterial pressure)

  • CVP : fluid status 평가

  • Urine output : 수액공급의 적절성을 평가할 수 있는 또다른 지표

    • 0.5mL/kg/hr (60kg 기준으로 30cc/hr) 이상 유지하는 것이 적절

  • Hb: 출혈 평가

    저혈량증 초기엔 hemoconcentration이 되어 급성 실혈을 잘 반영하지 않을 수 있으나 시간이 지나면서 수치가 급격하게 감소할 수 있음

  • pH, PaO2, PaCO2 : acidosis 및 oxygenation 평가

  • PCWP: LA pressure 반영

[1] Harrison 21e, pg.2238-2241