산욕기 (Puerperium)

• 정의: 임신으로 인한 모체의 구조적, 생리적 변화가 분만 후 다시 비임신 상태로 돌아가는 기간. 대개 분만 후 4-6주간을 이른다.

이 글에서는 산욕기에서 나타나는 정상적인 변화들과 산욕기에 필요한 처치에 대해 알아보자. (임신 중 나타나는 변화들은 정상 임신 > 모체의 변화 파트를 참고하자)

• 산도의 수축

• 자궁의 퇴축

  

  • 분만 직후 자궁 저부의 위치: 배꼽 주변

  • 1주마다 1cm씩 크기가 작아짐

  • 자궁의 퇴축이 불완전한 경우 (uterine subinvolution) → 질 출혈 및 오로 배설 기간이 길어지며, 잔류 태반 또는 감염이 원인일 수 있음. (태반부위 복구부전 참고)

• 임상 증상

  • 훗배앓이(afterpain) : 자궁이 수축하면서 분만진통보다 덜한 강도로 자궁 수축을 느끼게 되는데 이를 훗배앓이라고 부름

  • 오로(Lochia) : 분만 이후 탈락막이 질 분비물 형태로 배출되는데, 첫 3-4일 간은 적색 오로(lochia rubra), 그 이후엔 갈색오로(lochia serosa), 10일 이후엔 백색 오로(lochia alba)가 배설됨.

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 635-637

• 임신 중엔 GFR이 증가한 상태로 분만 이후에도 일정 기간 유지되나, 분만 후 2주차에는 임신 전 상태로 돌아옴.

• 확장된 요관과 신우(renal pelvis)도 2-8주 사이 돌아옴.

• 분만 후 방광은 방광 내압에 덜 민감하여 overdistension과 incomplete emptying이 흔하게 발생. 특히 경막외 마취를 시행하는 경우 더 흔하게 발생.
  ** 분만 후 방광은 방광 내압에 덜 민감한 이유는 분만 중 신경 손상, 마취, 호르몬 변화, 분만 직후 방광 overfill에 의한 overstretch 등 복합적인 요인에 의해서이다.

• 분만 후 소변 정체의 처치
  : 분만 후 4시간 이내 소변을 보지 못했다면

  1. 신체진찰을 통해 요폐의 원인이 될 수 있는 소견 유무 확인: 회음부 및 생식기관 혈종 유무, 하복부 덩이(suprapubic distension) 확인

  2. 잔뇨량 측정(bladder scan 또는 nelaton) → 400mL 이상 측정 시 유치도뇨관 삽입 (분만 후 4시간 이내 소변을 보지 못했다면 이후에도 보지 못할 가능성이 높기 때문. 또한, 재발 방지 및 방광 기능 회복에 효과적)

  3. 최소 24시간 경과 후 유치도뇨관 제거

  4. 유치도뇨관 제거 후 4시간 동안 자가 배뇨 못하고, 잔뇨량(bladder scan 또는 nelaton)이 200mL 이상 측정된 경우 → 추가로 24시간 유치 도뇨관 재삽입

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 637-639, 643

• 분만 중과 후에 백혈구 증가와 혈소판 증가가 발생할 수 있다.
  ** 백혈구 증가는 분만 중 스트레스나 조직 손상에 대한 염증 반응이 원인이 될 수 있고, 혈소판 증가는 분만 중 출혈에 대한 보상 작용으로 발생할 수 있다.

• Postpartum diuresis: 정상 임신에서 세포외 체액이 축적되는데, 산욕기 이뇨과정을 통해 다시 비임신 상태로 돌아가게 된다.

  • 분만 중에 5~6kg의 체중 감소가 나타나는 것에 더불어 Postpartum diuresis에 의해 산욕기에 2~3kg가 추가로 감소하게 된다.

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 638

[2] Physiological Changes in Hematological Parameters During Pregnancy

• 산욕기에는 옥시토신과 프로락틴의 영향으로 유즙 분비가 나타남.

• 유즙에는 모체의 secretory IgA를 포함한 다른 항체와 growth factor 등을 포함하고 있어 신생아 시기 면역에 중요함.

• 대개 모유 수유시 6개월 후 배란이 나타나며, 수유를 안할 경우 6-8주 이내 월경 주기 재개
  ** 수유 중일 경우 증가한 프로락틴에 의해 GnRH 분비 억제 → LH, FSH 분비 억제되어 배란이 억제되지만, 수유하지 않을 경우 프로락틴 수치가 감소하여 배란이 재개되게 된다.

• 수유 중 피임을 시행할 경우 progesteron만 포함된 피임법을 선택해야함
  (depot medroxyprogesterone, progestin implant, IUD, progestin pill)
  ** estrogen이 포함된 피임법을 사용할 경우 모유의 양이 줄어들 가능성이 있기 때문

• 수유 금기
  모유 내의 galactose는 태아가 galactosemia를 앓고 있을 경우 대사되지 못하기 때문에 부작용이 생길 수 있으며, HIV, HTLV는 모유를 통해, 활동성 결핵은 수유 과정에서 공기감염을 통해, HSV 및 수두는 수유 과정에서 접촉 감염을 통해 태아에게 전파될 수 있으므로 금기가 된다. 그 외에 태아에게 모유를 통해 전달되었을 때 해로울 수 있는 약물을 복용 중인 경우 금기가 된다.

  • 습관성 음주/마약 투여

  • 태아의 갈락토오스 혈증

  • 산모의 HIV 감염, HTLV 감염

  • 산모의 활동성, 치료받지 않은 결핵 (2주 이상 치료를 받은 경우 가능)

  • 유방암 치료를 받고 있는 산모

  • 수유 부위에 활동성 HSV 병변이 있는 경우

  • 산모의 활동성 수두 감염 (분만 5일 전부터 분만 2일 후 사이에 발생한 경우)

  • 모유수유 금기 약물

    • 방사성동위원소 치료

    • 세포독성약물 (cyclophosphamide, cyclosporine, doxorubicin, MTX, mycophenolate)

    • Statin

    • Ergotamine

    • 항우울제, 항경련제

  ** 산모의 HBV 감염: 신생아에게 HBIG, HBV 백신을 투여한 경우 모유수유 가능

  ** 산모의 HCV 감염: 수유를 통해 전염되지 않아 모유수유 가능
  ** 산모의 CMV 감염: 모유수유 가능 (모유 내에 항원과 항체 모두 포함)

• 다음 약물들은 유즙 분비를 저해하는 효과가 있어 약제 대체가 필요
  : bromocriptine 및 도파민작용제, 비충혈제거제(decongestant), 에스트로겐

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 639-641, 645

[2] Contraindications to Breastfeeding, CDC, 2024

[3] Uptodate: Breastfeeding: Parental education and support

[치골결합 이개 (symphysis pubis diastasis)]

• 정의: 자연분만 중 치골 결합의 분리가 발생하는 경우

• 진단: 영상학적 검사에서 치골 결합이 1cm이상 분리되는 경우 진단.

• 영상 소견
  

  

• 처치

  • 대개 보존적 처치 (lateral decubitus position 을 취한 상태로 휴식, pelvic binder착용)

  • 4cm 이상 벌어진 경우 수술이 필요

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 644