제왕절개

제왕절개 분만(Cesarean delivery)이란 복벽과 자궁벽의 절개(incision)를 통해 태아를 분만하는 것을 말한다.

[1] William’s 26e, pg. 548

[제왕절개 예방적 항생제]

제왕절개는 clean-contaminated 수술에 해당하며, 수술 후 감염 질환이 흔하다.

제왕절개 시행 시 권고되는 예방적 항생제는 다음과 같다.

• 일반 산모 : 1g cephazolin

  • 3시간 이상 소요 / 1.5L이상의 출혈 : 추가 용량 고려

  • 80kg 이상의 산모 : 2g cephazolin

  • MRSA 감염 과거력 : vancomycin 추가

[자궁 절개의 방법]

: 제왕절개 시 자궁 절개 방법으로 3가지를 고려할 수 있다.

1) 자궁 하부 가로절개 (Low transverse incision)
: 가장 선호되는 방식. 출혈이 적고, 봉합이 수월하며, 다음 임신시 자궁파열 위험이 낮고 장/장간막 유착 빈도가 낮음

2) 자궁 하부 수직절개 (Low vertical incision)
: 태아가 둔위이거나 횡위인 경우 (수직 절개를 통해 충분한 공간을 확보할 수 있기 때문)

3) 고전적 절개 (Classic cesarean incision) = 자궁 상부까지 확장되는 수직절개
: 이후 임신시 자궁파열 위험이 높아 가능하다면 시행하지 않으나, 다음의 경우에는 고전적 절개가 필요하다.
이전 수술로 방광이 심하게 유착되어있는 경우, 자궁 근종이 자궁 하부에 있는 경우
침윤성 자궁경부암으로 자궁 하부가 잘 노출되지 않는 경우 / 과거 자궁경부암으로 자궁목절제술을 받은 경우
큰 태아가 횡위로 위치한 경우 (특히 양막이 파수되고, 산도에 어깨가 끼인 경우)
전치태반이 자궁 전면에 위치한 경우, 특히 유착태반과 동반된 경우
태아가 매우 작고 둔위인경우 (자궁 하부분절이 아직 얇아지지 않은 경우가 많음)
임산부가 매우 비만하여 자궁 하부 분절의 노출이 어려운 경우

[1] William’s 26e, pg. 550-559

[2] 산과학 6판, pg.414-415

과거 제왕절개를 받았던 환자 중, 이후 임신에서 질식 분만을 시도하는 경우 이를 제왕절개 후 질식 분만의 시도, Trial of Labor After Cesarean (TOLAC) 이라고 부른다. 자궁 파열의 위험이 높아 충분히 선별된 환자에서, 아주 조심스럽게 시도해야한다.

고려할 점

• 과거 제왕절개나 주요 자궁 수술을 받은 경우 미소프로스톨의 사용은 금기이다.
  ** 미소프로스톨 = PGE1 = 자궁수축 및 자궁경관 숙화 유도

• 옥시토신 사용은 금기에는 해당하지 않고, 철저한 감시 아래 조심스럽게 사용해볼 수 있지만 자궁파열의 위험이 증가할 수 있다.

• 자궁 파열의 고위험군(과거 고전적 절개 또는 T자형 절개, 자궁 파열의 기왕력, 자궁저 부위의 광범위한 수술)과 질식분만의 금기증(전치태반 등)에 해당하는 경우 시행 금기이다.

[1] William’s 26e, pg. 578

과거 제왕절개나 자궁 수술을 받은 환자에서 분만진통이 시작된 경우 자궁 파열이 발생할 위험이 높아진다.

• 위험인자: 과거 제왕절개/자궁 수술, 다태임신, 거대아, 난산, 자궁경부원형결찰술, 비정상태반, 자궁 기형 등

• 자궁 파열의 가장 흔한 징후: variable deceleration이 보이다가 late deceleration 및 태아 서맥이 나타남

  

• 임상 양상

  • 골반에 이미 진입한 태아 선진부가 갑자기 만져지지 않음 (loss of station) (자궁파열이 생겨 태아가 복강 내로 빠져나간 경우 내진에서 태아의 선진부를 확인할수 없게 된다)

  • 산모 저혈량성 쇼크, 극심한 통증, 자궁 수축의 소실

• 처치: 응급 개복술

[1]William’s 26e, pg. 579