크론병 (Crohn's disease)

• 정의: 구강부터 항문까지의 전 위장관을 침범하며 장관전층을 침범하는 (transmural involvement) 염증성 장질환

• 호발연령: double peak → 10-30대 & 60-70대

• 임상양상: 만성설사, 우하복부 복통, 배변시 통증 완화, 미열, 체중감소 등

• 특징

  • 말단 회장부 침범이 가장 흔함 (ileocolitis) → RLQ pain, inflammatory mass, fever, leukocytosis 등이 발생하여 급성 충수돌기염과 유사한 임상양상

  • 항문 침범 → anal fistula, anal abscess 호발

    ** 항문주위 농양 혹은 치루가 발생한 환자에서는 반드시 크론병에 대한 평가를 시행

  • 직장은 보존 (rectal sparing)

  • Skip lesion → 연속적이지 않은 병변

  • 위장관 전층을 침범하는 궤양 (transmural ulceration) → cobblestone appearance

  • 아프타성 궤양, 종주성 궤양 (longitudinal ulcer)이 mesenteric border 발생

  • noncaseating granuloma

• 검사실검사

  • 혈액검사: CRP, ESR증가, Hb 감소, 백혈구증가, 알부민 감소

  • 대변 lactoferrin: 장 염증 진단에 매우 민감하고 특이적인 검사

    대변 calprotectin: 조직학적 염증반응을 반영, 재발 예측 평가에 용이

    → fecal lactoferrin 과 calprotectin은 IBD와 다른 질환 (IBS 등)의 감별에 유용

  • ASCA (+) 60-70%

  • 말단 회장의 흡수장애 → 빈혈, 저알부민혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증 등

• 중증도: 주요 증상(복통,혈변,합병증 등)을 종합하여 평가 → CDAI 또는 HBI 를 사용

  Harvey-Bradshaw Index (HBI) : 하루 중 증상 평가

  

  5-7점: mild activity

  8-16점: moderate activity

  17점~: severe activity

  
  ** CDAI 평가에는 포함되어있지만 HBI에는 포함되지 않은 항목: Hct, 발열
  ** 국가고시, 임종평 수준에서는 UC severity 평가에 따라 중등도를 평가해도 무방

  
  

• 내시경검사

  • 대장내시경: 일차 검사로 권고, 말단회장부를 포함한 전체 대장 관찰, 이상 병변 생검

  • 에스결장내시경: 일차 검사로 권고되지 않음. 중증의 증상으로 천공의 위험이 있거나 적절한 장 정결에 불가능한 경우 시행

  • 캡슐내시경/MR enterography: 새롭게 크론병이 진단된 경우 반드시 소장에 대한 평가 시행

  • 식도위내시경: UGI 병변이 의심될 경우 시행

    
    

• 내시경 소견

  

  • 종주성 궤양 (Longitudinal ulcer): 4-5cm 이상 길이의 궤양이 장의 주행과 평행한 방향으로 관찰

  • 조약돌 점막 모양 (cobblestone appearance): 궤양들이 사방으로 연결되어 심한 궤양들 사이에 남은 점막들이 과형성 및 부종 변화로 돌출되어 조약돌을 깔아놓은 양상으로 관찰. 매우 특징적인 소견

  • 아프타성 궤양: 크론병 초기에 나타나는 특징으로, 베체트장염/장결핵 등 다른 질환과의 감별 필요

  

  **소장 캡슐내시경 소견: ulceration, luminal narrowing

  
  

• 병변의 양상

  • fibrostenotic obstructing pattern

    • 질병 초기: Bowel wall edema, spasm으로 인해 간헐적인 폐색증상 및 식후 통증 발생
      → 금식, 위감압 및 내과적 치료로 증상 호전

    • 질병 후기 (수년): 지속되는 염증으로 인해 위장관의 섬유화 및 협착이 진행
      → 보존적 치료로 증상이 호전되지 않으며 수술의 적응증에 해당

  • penetrating fistulous pattern

    • 중증 염증으로 인해 장벽이 얇아지고 미세천공 또는 주변 장기로의 누공 (fistula) 발생

[1] Harrsion 21e, pg.2469-2490

[2] 크론병 치료 가이드라인 개정판

[3] Korean clinical practice guidelines on biologics for moderate to severe Crohn’s disease

• 대장조영술

  

  • String sign (segmental luminal narrowing): 소장 또는 대장의 내강이 좁아진 분절이 확인되는 소견. 급성 및 만성 단계에서 모두 보일 수 있음

• CT

  

  • 주로 말단 회장부를 침범하는 segmental 병변

  • 장벽 두께 증가 및 점막하 부종으로 인한 target sign (yellow arrow)

  • Comb sign: 장 주위의 fibrofatty proliferation으로 인해 mesenteric vessel이 확장되고 넓게 퍼진 소견 (orange arrow)

• 약물치료

  
  1) 관해 유도 치료

  • 경도~중등도

    • 대장병변: sulfasalazine (경구 5-ASA)

      **mesalamine 좌약은 사용하지 않음

    • 회장 및 우측 대장 병변: budesonide

    • 5-ASA가 효과 없거나 전신증상 동반시 전신 steroid (prednisone)

  • 중등도~중증 치료 : 경구 prednisone

    • 반응 없을 경우 → 항종양괴사인자억제제(anti-TNF inhibitors) + thiopurines/MTX

    • 위 치료에 반응 없을 경우 → vedolizumab, ustekinumab → IV 스테로이드 순으로 step up

  • Fistulizing crohn’s disease : 배농 및 항생제 (ciprofloxacin, metronidazole) → 질병조절

    
    

  2) 유지 치료

  • Thiopurines (6-MP, AZA) : 스테로이드 의존성 IBD의 관해 유지

    ** TMPT, NUDT15 genotyping 필요

  • MTX: 활동기 크론병의 관해 유도, 유지 효과

  • anti-TNF 제제로 관해 시 anti-TNF 사용

  • 5-ASA 제제는 UC에서는 관해 유지 효과가 있지만 크론병에서 관해 유지 효과는 떨어짐

    
    

  3) 식이요법

  • 장관영양을 통한 고칼로리 식단 (low fat, low carb, high protein)

  • 장관영양이 불가능할 경우 bowel rest, TPN(완전 비경구 영양)

    
    

[크론병 수술 적응증]

• 소장

  • 난치성 협착과 폐쇄, 약물치료 실패

  • 조절되지 않는 대량 출혈, 불응성 누공, 배농 후 재발한 농양

• 결장, 직장

  • 내과치료에 불응인 항문주위 질환

  • 불응성 누공, 대장폐색

  • 대장 이형성증 또는 대장암

• 수술 방법

  • Segmental bowel resection: 절제범위는 가능한 최소로 절제 (재발 많으므로)

  • 회장낭 기능부전 확률 높으므로 IPAA는 금기

• Acute Ileitis (급성 회장염) : 말단 회장의 부종이 발생하고, 붉은 빛을 띠며 (beefy red), mesentery thickening, 주위 림프절 비대가 발생 → 수술은 시행하지 않음
  **급성 충수염으로 오인하여 수술을 시작하고 정상 충수돌기를 확인한 경우, 충수돌기와 맹장 주위의 급성 염증이 없다면 추후 오인 소지를 방지하기 위해 negative appendectomy를 시행

• 장 협착 (stricturing disease)

• Penetrating disease (장 누공 및 농양)

  • 3 cm 미만의 농양이면서 [생물학적제제 시작하지 않음 or 관련 누공 발생] → 항생제 치료

  • 위 조건을 만족하지 않는 농양 → 피부경유/수술적 배액

  • free perforation: 수술

  • 누공: 방광, 질, 피부와 연결된 경우 수술적 교정 필요