손상 통제 수술 (Damage Control Surgery)

• 정의: 외상환자가 매우 위중한 상태일 경우 무리하여 근치 수술까지 진행하지 않고 제일 생명에 위급한 상황만 통제한 이후에 중환자실에서의 집중 치료를 통해서 환자의 상태를 호전시킨 후 다시 수술을 시행하여 근치 수술을 하는 것

  경도의 손상이고 환자가 비교적 안정적이라면 근치수술을 견뎌낼 수 있지만, 다발성 외상환자이고 출혈량이 많고, 초기 소생술에 반응하지 않는 중증 외상환자의 경우라면 처음부터 근치적 수술을 시행하는 것이 오히려 합병증과 사망률을 증가시킬 수 있다.
  출혈이 많은 외상에서는 lethal triad (저체온증, 산증, 응고장애)가 흔히 발생하는데, 이는 환자에게 치명적인 합병증이다. 따라서 환자를 선별하여 일차 응급수술에서는 지혈과 오염제거 등의 응급한 처치만을 우선 시행한 후 중환자실에서 집중치료를 시행하여 생리적 지표가 정상화되면 이차적으로 근치적 수술을 계획하는 과정이 손상 통제 수술의 단계이다. (2020 ACM1 4교시 32번 문항 참고)

• 단계

  • Secondary survey 를 통해 환자가 응급 개복술을 시행할 상황이라고 판단되었다면 응급 개복술을 시행. 환자 상태와 손상 정도를 평가하여 근치수술이 가능할지, 손상통제수술을 진행할지 결정

  • 근치수술(Definitive surgery)과 일차복부봉합이 가능하다면 근치적 수술을 시행한 후 근막을 봉합하고, 피하지방층은 복강내 오염정도에 따라 일차봉합 또는 이차/지연일차 봉합을 시행

  • 근치수술이 불가능하거나, 일차 복부봉합이 불가능하다면 응급 일차수술과 임시복부폐쇄 (Temporary Abdominal Closure)를 시행하고, ICU 집중치료로 환자상태를 교정한 후 2nd look operation을 계획 (대개 24-72시간 이내)

  
  

[1] Sabiston, 21e. pg. 395-396, 413

• 적응증

  • 손상통제목적: 중증 출혈, Lethal triad (저체온/산증/응고장애), 환자의 상태에 따른 근치적 수술의 연기

  • Abdominal compartment syndrome, Intra-abdominal hypertension

  • 복강/후복막강 내 주요 조직의 부종

  • 내장의 viability가 의심되는 경우

  • 빠른 시일 내 재수술이 계획된 경우

  • 중증 복강내 패혈증

• Management of the open abdomen

  

  • Stage 1: Primary closure vs Temporary abdominal closure (TAC)

    ** TAC의 다양한 방식

    

    Vacuum-assisted closure (VAC), Vacuum pack technique, synthetic mesh, NPWT, Dynamic retention suture 등을 사용하여 봉합하지 않은 복벽을 임시로 덮어두는 상태

  • Stage 2: 중환자실 소생

  • Stage 3: 재수술 및 복벽 봉합 결정 (fascial closure vs open abdomen)

    • 근막을 장력 없이 잘 접근시켜 봉합할 수 있는지 평가

      • 잘 접근된다면 근막 봉합 시행

      • 장 부종, 복벽결손, 높은 복강내압 등으로 인해 접근이 어려우면 복부 개방 유지.
        (복강내압이 20mmHg 이상 유지되거나 peak inspiratory pressure > 10cmH₂0 를 보이는 상황엔 복벽을 봉합했을 때 복강내 구획 증후군, 호흡부전, 신부전 및 장기손상 등을 일으킬 위험이 높음)

        • 개방된 복부는 첫수술 후 8일차에 봉합하는 것을 목표로 함

        • 복부가 개방된 상태이더라도 위장관 기능이 적절하다면 조기 경장영양을 고려

  • Stage 4: 첫 수술 후 8일차에 개방된 복부 봉합 시도

    • 근막 봉합 시도 : serial fascial suture 및 vacuum pack/NPWT 등을 복합적으로 사용하여 근막 봉합 시도

    • 근막봉합이 불가능한 경우: mesh onlay with skin suture, biologic bridge repair with NPWT, mesh + skin graft 등을 시행한 후 planned ventral hernia 를 유지
      

      

  • Stage 5: Planned ventral hernia 의 복벽 재건 (Definitive repair)

    • 첫 수술 후 6-12개월이 지난 시점에서 복벽 상태를 평가하여 재건을 시행

    • Pinch test: planned ventral hernia 를 덮어둔 graft와 내부의 장기가 유착 없이 분리되는 것을 확인하면 복벽재건이 가능한 상태로 평가

      

    • Retromuscular mesh sublay 및 국소피판 등을 활용하여 복막과 복벽 재건

      

[1] Sabiston 21e. pg. 430-436

복부세로절개(midline laparotomy)를 시행한 후 일차로 복벽을 봉합할 때 다음과 같은 선택지가 있다.

• 봉합사의 선택 (suture material)

  • 복벽 절개를 봉합할 때 감염 위험이 낮고, 적절한 장력이 가해져 복벽 열개 위험이 낮으며, 조직 손상을 최소화하고 적절히 흡수가 되는 봉합사를 고르는 것이 이상적

  • slow absorbing monofilament suture (PDS) 또는 non-absorbing monofilament suture (prolene)을 사용하여 근막을 봉합. 최근에는 barbed suture를 사용하는 빈도가 늘고 있음
    **non-absorbable suture는 absorbable suture에 비해 창상 합병증의 발생률의 차이가 없으나, 통증이나 sinus tract 발생 등이 증가하는 것으로 알려져 있다.

• 봉합 기술 (suture technique)

  • suture to wound ratio 4:1 이상 (1cm 의 창상을 봉합할 때 4cm 이상의 봉합사를 사용)

    

  • mass closure > layered closure

    : 근막을 봉합할 때 anterior/posterior fascia의 각 층을 개별적으로 봉합하는 것보다는 한꺼번에 봉합하는 mass closure가 유리
    

    

  • 피부/피하층 봉합

    가로복부절개의 피부와 피하지방층을 봉합할 때는 vertical mattress suture를 흔히 사용

    

  • Retention suture

    복부 절개의 봉합을 지지하기 위해 그 위에 한번더 넓은 봉합을 시행하는 방식으로 근막열개의 위험이 높은 환자에서 고려할 수 있으나 통증 악화, 창상 염증, 창상 합병증 등의 위험이 높아진다.

    
    

    

[1] Sabiston 21e. pg. 429-430