전문 외상 처치술 (ATLS)

• 외상처치술의 목적

  • 사고 현장이나 병원에서부터 외상 환자를 신속하고 정확하게 평가하여 치료의 우선순위를 정하고, 그에 따라 소생술과 필요한 치료를 제공하며, 적절한 치료가 가능한 의료기관으로 즉시 이송

  • 각 손상 자체에 대한 상세한 진단을 하거나 본격적인 치료를 제공하는 것보다, 치명적 전신 상태를 빨리 파악하여 소생술을 시행하고, 환자 상태를 안정화하는 것이 우선

• 외상 환자 처치과정

  1. 준비 (preparation)

  2. 중증도 분류 (Triage)

  3. 일차평가 (Primary survey)
     : ABCDE 를 평가하며, 각 단계에서 치명적 손상에 대한 소생술을 즉시 제공하는 과정
     ** 환자에게 이름과 무슨 일이 일어났는지 물음으로써 10초 이내로 신속하게 ABCDE를 평가할 수 있다.

  4. 부가적 처치 (Adjuncts to the primary survey and resuscitation)

  5. 이송 필요성 고려 (Consideration of the need for patient transfer)

  6. 이차평가 (Secondary survey)

     : 머리부터 발끝까지 환자를 평가하며, 환자의 병력을 확인

  7. 부가적 처치 (Adjuncts to the secondary survey)

  8. 소생후 모니터 및 재평가 (Continued postresuscitation monitoring and reevaluation)

  9. 최종 치료 (Definitive Care)

[1] ATLS 10e, student manual

Airway maintenance with Restriction of cervical spine motion

[Airway maintenance]

• 기도 평가: 기도 이물, 안면부/턱 골절 등으로 인한 기도 폐색 여부

• 기도 유지

  • 구인두 내 혈액, 분비물 석션

  • Airway Mantanece Techniques

    • Jaw thrust 또는 chin-lift maneuver: 의식이 저하된 환자의 경우 혀가 뒤로 넘어가 하인두를 막을 수 있는데, 이를 예방하기 위해 시행.
      ** 경추 손상이 의심된다면 jaw thrust가 선호됨

      

    • 구인두유지기: 환자가 의식이 없고 구역반사가 소실된 상태라면 일시적으로 사용해볼 수 있음

  • Definitive Airways

    • 기관삽관: 의식불명(GCS 8점 이하)/환자 기도가 유지되지 않을 가능성(약물중독, 흡입화상)이 있는 경우 필요

    • Surgical airway: 기도확보가 필요하지만 기관삽관이 어려운 경우(ex. 안면부 손상, 부종, 출혈 등) 필요

    • Difficult airway에 대한 처치: LEMON assessment 및 Airway decision scheme
      (기도술기 단원 참고)

[Restriction of cervical spine motion]

• 경추손상의 가능성이 배제되기 전까지는 모든 외상환자에서 경추 보호가 필요
  ** Trauma series Xray: lateral cervical spine, AP chest, AP pelvis

• 경추 보호대 (cervical collar) 적용

• 기관삽관이 필요한 상황에서는 경추보호대를 제거하고, Manual In-Line Stabilization을 시행

  

Breathing and Ventilation

• 시진: 경정맥 확장, 기관 편위, 흉벽의 이상, 옷을 제거하여 목과 가슴 주변 확인

• 양쪽 흉부 청진/타진/촉진

• 환기 보조

  • 기관삽관을 안했다면 마스크를 통한 산소 공급

  • 기관삽관을 시행했다면 적절한 기계호흡을 시행

• 해당 단계에서 파악 가능하고, 처치가 필요한 질환들

  • 많은 양의 혈흉 → 흉관 삽입

  • 긴장성 기흉 → 응급 감압

  • 개방성 기흉

    • 창상 부위 폐쇄와 함께 흉관 삽입 가능한 경우: 창상부위 밀폐 + 흉관 삽입

    • 바로 흉관 삽입이 어렵고 환자 후송 필요한 경우: 3면 폐쇄 드레싱

• 기타 폐 손상

  • 단순 기흉, 갈비뼈 골절, 단순혈흉, 동요가슴(flail chest)은 대부분 호흡과 환기에 심각한 영향을 주지 않으므로 secondary survey에서 파악하고 처치

    ** 단순 기흉 환자에서 흉관 삽관 없이 기관삽관 및 양압 환기를 시행하면 긴장성 기흉으로 진행할 수 있음에 유의

Circulation with Hemorrhage control

: 혈액량, 심박출량, 출혈량을 평가하고 처치하는 단계

• 혈역학적 평가: 의식수준, 말초 관류, 맥박 확인

• 출혈 평가

  • 외출혈 (External hemorrhage) : 평가 즉시 외상 부위를 압박하여 지혈 시도

  • 내출혈 (Internal hemorrhage) : 흉강, 복부, 후복부, 골반, 장골 부위 출혈 등을 아래 방법을 통해 확인

    • Trauma series xray (AP chest, AP pelvis, lateral cervical spine)

    • FAST 초음파: 총 4곳(심장과 복부 3곳)을 평가 (subxiphoid (pericardial), hepatorenal(morison’s pouch), peri-splenic, suprapubic (pelvis/douglas pouch))
      → 필요시 진단적 복강 세척 (diagnostic peritoneal lavage, DPL)

  • 즉시 시행이 필요한 처치

    • 심낭압전 → 응급 심낭천자

    • 골반골절 (pelvic ring fx) → pelvic binder

    • 장골 골절 → extremity splint

• 출혈 시 수액소생

  • 2곳의 말초 혈관 (IV access) 확보 (말초 혈관이 확보될 수 없는 경우 중심정맥이나 골내 경로 확보)

  • 혈액검사 : 혈액형/교차검사, ABGA/lactate (쇼크 평가), 가임기 여성의 임신검사 등

  • 가온된 Crystalloid 투여 → 초기 1L 투여 후 반응이 없다면 수혈이 필요

  • 수액소생은 지혈술(Definitive hemorrhage control)을 대체할 수 없음

    1.5L 이상의 과도한 cyrstalloid 투여는 오히려 사망의 위험을 높이는 것으로 밝혀졌으며, 적절한 지혈술 없이 과도하게 수액만을 투여하는 것은 지양해야한다.

  • Tranexamic acid 투여 (antifibrinolytic agent → 혈전의 용해를 억제하여 지혈작용)

Disability (Neurologic Evaluation)
: 환자의 의식수준과 손상위치 평가 (pupil size, lateralizing sign, spinal cord injury level)

• GCS: 의식 수준을 평가할 수 있는 가장 간단하고 빠른 검사.

  • 의식수준이 저하된 경우 환자의 산소화, 환기수준, 관류 상태를 즉시 재평가 해야함

• 운동, 감각 검사

• 동공 크기 검사

• 초기 평가에서는 의식수준 저하가 없을 수 있으나, 환자 상태가 변화함에 따라 변화할 수 있으므로 주기적으로 확인해야함

Exposure and Environmental Control

• 모든 옷을 제거하여 환자의 몸을 평가

• 평가 후 가온담요 등을 적용하여 저체온증을 예방

• 수액도 가온된 수액을 투여하는 것이 적절

• 심전도 모니터, 산소포화도, ABGA 검사, ETCO2 등

• Urinary catheter: urine output 측정

  • 단, 요도 손상이 의심될 경우 요관 삽입은 금기. 요도 손상이 의심되는 경우 (요도 입구에 피가 맺힘, 회음부 ecchymosis 등) 역행성 요로 조영술을 먼저 시행하여 요도손상이 없는 것을 확인한 후 요관을 삽입해야 함

• Gastric catheter: 위 감압, 흡인 방지, 위 출혈 감별

  • Cribriform plate 및 Skull base 골절이 의심되거나 확인될 경우 비위관 삽입은 금기. 필요하다면 구위관(orogastric tube) 을 삽입

• Trauma series X-ray (AP chest, AP pelvis, lateral cervical spine)

• FAST 초음파: 총 4곳(심장과 복부 3곳)을 평가 (hemoperitoneum, hemopericardium 등 내출혈 의심 시 시행)

  • pericardial (subxiphoid)

  • hepatorenal (morison’s pouch)

  • peri-splenic

  • suprapubic (pelvis/douglas pouch)

환자의 병력을 파악하고, 손상 메커니즘에 따른 전신 평가 과정

• 병력 : 알러지, 복용 약물, 과거력, 임신여부, 마지막 식사, 사건/상황 파악

• 손상 종류

  • 둔상

  • 관통상

  • 화상/저체온손상

  • 환경손상 (화학물질, 독성물질, 방사선 노출 등)

• 전신평가

  • 두부: 시력, 동공 크기, 결막/망막 출혈, 관통상, 컨택트렌즈 제거, 수정체 이탈, ocular entrapment 평가

  • 안면부구조물: 기도 폐색이나 중증 출혈이 없다면 다른 손상이 안정된 후 처치
    중안면부 골절환자는 cribriform plate 골절이 동반되었을 수 있어 비인두관 삽입이 금기, 구인두관삽입이 필요

  • 경추: 모든 두부/안면부 손상 환자는 경추 손상이 있을 것으로 간주하고 경추 고정을 시행해야하며, Xray 또는 CT검사를 통해 경추 골절이 없는 것을 확인해야 함.
    경부 시진, 촉진, 청진 등을 통해 경추 압통, 피하기종, 기관 편위 등을 파악하고 경동맥 손상여부 등에 대한 평가가 필요.

  • 흉부: 흉부 앞, 뒤와 쇄골, 갈비뼈, 복장뼈 등에 대한 이학적 검사 시행
    → CXR : 단순 기흉/혈흉, 골절, mediastinum widening 등 확인

  • 복부골반

  • 회음부,직장,질 : 좌상, 혈종, 열상, 요도구 출혈 등 확인.
    DRE를 시행하여 위장관 출혈, rectal wall integrity, 괄약근 긴장도 평가

  • 근골격계: 감각/능동운동/수동운동/말초맥박 등 평가. 신경손상/구획증후군 등 확인

  • 신경계: 두개내 출혈 평가, 척수손상 평가 및 응급 수술 결정

• 부가적 검사

  • 특정 손상을 평가하기 위한 진단적 검사들을 시행

  • 척추/사지 엑스레이, 두부/가슴/복부/척추 CT, urography/angiography, 경식도 초음파, 기관지경/식도내시경 등