기도 술기 (airway technique)

[입인두 기도기/코인두 기도기]
: 기도를 보호하거나, 백마스크 환기를 효과적으로 하기 위해 입인두기도기 (Oropharyngeal airway)나 코인두기도기(nasopharyngeal airway)를 삽입한다. 부적절하게 위치한 경우 기도 폐쇄를 유발하므로 주의한다.

• 입인두 기도기 : 의식이 없는 환자에서 사용. (구역반사가 살아있는 환자는 사용금기)
  환자의 입끝~ 귀의 tragus까지의 길이를 측정하여 길이 선정. 구부러진 끝이 입천장을 향하게 경구개까지 넣은 후에 180도 회전하여 입에 넣음

• 코인두 기도기 : 의식이 있는 환자에서 사용 가능. (후두개염, 안면부 화상은 절대적 금기, 두개 기저부 골절은 상대적 금기) 콧구멍부터 아래턱각/귓불까지의 길이를 측정하여 길이 선정

[백마스크 환기 (Bag-valve mask ventilation)]

• 전문기도기가 없다면 안면마스크에 연결하여 사용 → 전문기도기를 통한 환기만큼 효과적.

• 마스크 이외에도 성문상 기도기, 기관삽관에 백밸브를 연결하여 사용할 수도 있음

[1] 2020 대한심폐소생협회 한국전문소생술 4판

[기관 내 삽관]

• 구강 또는 비강을 통해 기관으로 튜브를 삽입하는 술기. 인공호흡과 산소공급을 위한 가장 좋은 전문 기도 술기

• 삽관 전 백마스크로 충분한 산소 공급 → 구강 내 이물 제거 → 환자 입의 우측으로 후두경 삽입, 혀를 좌측으로 밀어올리기 → 성대문에 튜브를 진입

• ETCO2 파형 확인 : 병원밖 심장정지 환자의 삽관 확인과 계속된 삽관 위치를 지속적으로 확인할 수 있는 가장 높은 민감도와 특이도를 가진 기구.
  → 6회의 양압 환기 후에도 전형적인 ETCO₂ 파형이 보이지 않을 경우 식도 내 삽관 의심

  

• 삽관 후 청진 : epigastric → left upper chest → right upper chest → rt lower chest → lt lower chest 순서로 청진
  (복부에서 소리가 들리면 즉시 튜브를 제거하고 백마스크로 산소화를 시행한 후 재삽관 준비)

• 튜브 고정 및 가슴 X-선 사진 확인

[후두마스크 (laryngeal mask airway, LMA)]

길이가 기관삽관 튜브보다 짧고, 튜브 끝에 실리콘 마스크가 달려 있는 형태로, 이 마스크가 팽창하여 후두 주변을 밀폐시켜 튜브와 기관이 연결됨

• 적응증 : 짧고 간단한 수술시 기관삽관을 대신할 목적, 병원전 단계에서 응급구조사에 의한 전문기도확보, 기도 종괴나 목부위의 이상으로 기관삽관을 실패한 경우

• 금기증: 상부기도 해부학적 구조가 심하게 손상, 과도한 기도압력 예상(COPD), 음식을 섭취한 직후 복압이 높아 흡인가능성이 높은 환자

[후두튜브 (laryngeal tube)]

• 적응증: 30cmH2O 이상의 압력으로 환기해야하는 환자, 자발호흡을 해야하는 환자의 기도 유지, 기관삽관을 대신할 목적/실패한 경우

• 금기: 구역반사(gag reflex)가 남아있는 의식이 있는 환자, 식도질환, 부식성 물질 음독

[아이겔 (i-gel)]

• 적응증 : 기관삽관에 실패하거나 응급상황의 기도확보, 구급 차 내 기도유지 등

[1] 2020 대한심폐소생협회 한국전문소생술 4판

기관 삽관이 필요한 상황이라고 판단했으면, 신속히 기도를 평가하여 어려운 기도를 예측하고 적절한 전략을 세우는 과정이 필요하다. 비만하거나, 경추 운동성이 제한되는 경우 기관삽관을 위한 목 신전이 어려워질 수 있고, 입이 적절히 벌어지지 않는 환자는 후두경 삽입이 어려워질 수 있다. LEMON 약자를 사용하여 평가할 수 있다.

• L: Look Externally

  안면부 외상, 수염, 큰 앞니, 비대한 혀

• E: Evaluate 3-3-2 (불가능하다면 difficult airway가 예상)

  → 입 안에 손가락 3개가 들어가는가?
  → 턱끝부터 hyoid bone (Hyoid mental distance) 사이에 손가락 3개가 들어가는가?
  → 갑상샘 연골부터 hyoid bone (구강기저부) 사이에 손가락 2개가 들어가는가?

  

• M: Mallampati score

  

  class I : 연구개, 목구멍, 목젖, anterior/posterior tonsillar pillar 잘 보임

  class II : 연구개, 목구멍, 목젖 보임

  class III : 연구개와 목젖의 base만 보임

  class IV : 연구개가 아예 보이지 않음

  • 환자가 앉은 상태로 입을 최대한 벌리고 혓바닥을 최대한 내밀었을 때 보이는 구조물에 따른 분류.

  • 전신마취가 되면 구인두 근육의 긴장도가 저하되어 혀가 주저앉으며 posterior pharyngeal obstruction이 발생할 수 있는데, 이 위험도를 평가하는 기준

  • Class III,IV 는 difficult airway 예상

• O: Obstruction, Obesity

  • 물리적 폐쇄가 있는가? (기도이물, 후두개염, 혈관부종, 두경부 종양, Deep neck infection/농양, 흡입화상)

  • 중증 비만/목두께

• N: Neck mobility

  • 경추손상으로 In-line stabilization이 되어있는 환자

  • Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis 등으로 경추 운동성 저하

수술을 위한 전신마취 전에는 여러 요소를 모두 고려하여 기도를 평가할 수 있지만, 응급 상황이라면 빠른 시간 내에 모든 요소를 평가하는 것은 어려울 수 있다.

Difficult airway가 예상되는 환자는 상황에 따라 awake intubation, surgical airway 등을 고려한다.

[1] Sabiston, 21e. pg. 324-325

[2] Tintinalli 9e. pg. 194

[3] ATLS, 10e. Student manual. pg. 28-30

• 정의: 진정제와 빨리 작용하는 신경근 차단제를 동시에 투여하여 신속한 기관삽관을 가능하게 하는 과정. 중증 환자의 응급 기관삽관을 시행할 경우 적용.

• 주의사항

  • 모든 환자에서 RSI가 필요하지 않음. 의식이 없거나, 심정지 상황에서는 RSI를 시행하지 않고 기관삽관을 시행할 수 있음.

  • 상대적 금기: 어려운 기도가 예상되면서 근이완을 시킬 경우 후두 노출이 어려워지는 상황 (중증 후두부종, 턱이 움직이지 않는 상황, 구강내 종양, 기도 폐쇄)

  • 항상 삽관 실패에 대한 대비가 되어있어야 함

• 과정

  

  1. Preparation & plan: 기도 평가 및 모니터 준비, 응급 상황에 대한 대비, suction 등

  2. Preoxygenation: 최소 3분 동안 비재호흡마스크를 사용해서 100% 산소 (15L/min) 투여
     → 기관삽관 도중 90% 미만으로 desaturation 되어도 안전할 수 있는 시간 (safe apnea time)을 8분까지 늘릴 수 있음
     ** 비만환자는 head up position, 고유량산소 투여를 시행할 수 있다.

  3. Pre-treatment
     후두경 진입과 기관내 삽관을 시행할 때 교감신경반응이 나타나면서 심박수, 혈압, 두개내압이 증가하게 되고, 후두 자극에 의한 후두경련, 기침 이발생할 수 있다. 전처치 약물(lidocaine, propofol)을 투여함으로써 이러한 반응을 줄일 수 있다.

  4. Paralysis and induction: Induction agent 투여 후 곧바로 신경근 차단약물 투여

     • Induction agent

       

       - Etomidate: 혈역학적 변화가 적고, 두개내압을 낮추는 효과
       - Propofol: 항경련/항구토 효과가 있고 두개내압을 낮추는 효과가 있으나 혈압저하가 발생하여 혈압이 낮은 쇼크환자나 외상환자에서는 선호되지 않음

       - Ketamine: 해리성 마취상태를 보이고, respiratory drive를 보존하여 awake intubation시 진정제로 사용하기 유리함. 혈압을 높이는 효과가 있고, 기관지확장작용이 있음. 급성 심근 허혈환자나 고령환자에서는 사용을 피함

       ** midazolam: 다른 약제가 모두 금기이거나 없는 경우 사용해볼 수 있음

     • 신경근 차단제 : 기도 보호 반사를 차단하여 기관삽관과 기계환기를 용이하게 하고, 두개내 고혈압을 조절할 수 있는 약물

       

       - Succinylcholine: depolarizing agent 로 onset이 빠르고 반감기가 짧아 응급실에서 시행하는 RSI에서 가장 흔하게 사용. 부작용 (칼륨증가, 근경련, 악성고열증 등)과 금기증(고칼륨혈증, 5일 이상 지난 화상/denervation/crush injury, 심한 감염, 근육병증) 주의
       - rocuronium: nondepolarizing agent, onset이 약간 늦고, 반감기도 중간 정도. succinylcholine의 대체로 사용될 수 있고, 수술 및 중환자실 상황에서 흔히 사용
       - vecuronium bromide: non depolarizing agent로 반감기가 길고, 사용시 혈압 저하가 발생할 수 있음
       - sugammadex: rocuronium/vecuronium에 대한 reversal agent
       
       ** Sellick’s maneuver: cricoid cartilage에 압력을 가하여 식도를 눌러 폐흡인을 예방하는 술기. 소실 시점부터 커프가 있는 기관튜브를 거치할 때까지 기도 오염을 막기 위해 시행.

  5. Protection & positioning

     • Sniffing position 및 베개 받치기, 100% 산소 마스크환기 유지

     • optimal laryngoscopy를 시행

     • BURP maneuver: 후방-상방-우측 (Back-upper-right pressure)으로 thyroid cartilage에 pressure를 가하여 기도를 눌러주어 후두경으로 성문을 잘 보이게 하는 조작법

  6. Placement with proof

     • 신속한 기관 삽관 시행

     • 적절한 삽관 확인 (ETCO2, 청진) 및 고정

  7. Post-intubation management

     • 기계 환기 연결 및 조절

     • long term sedation/anesthesia 투여

[1] Tintinalli, 9e. pg. 185-190

[2] 대한기도관리학회 DAS 2015, 성인에서 예상치 못한 어려운 기관삽관의 관리 가이드라인

[3] ATLS, 10e. Student manual. pg. 28-35

• 정의: 숙련된 시술자가 마스크 환기나 기관내 삽관에서 문제를 경험하는 임상적인 상황

  • 어려운 안면마스크 환기 (Difficult facemask ventilation): 부적절한 mask seal, 심한 가스 누출, 가스 진입과 배출에 심한 저항 등으로 인해 적절한 환기를 제공할 수 없는 경우

  • 어려운 후두경술 (Difficult laryngoscopy): 일반 후두경으로 여러 번 시도 후에도 성대가 전혀 보이지 않는 경우

  • 어려운 기관내 삽관 (Difficult tracheal intubation): 기관내 삽관에 여러 번의 시도가 필요했던 경우

  • 기관내 삽관 실패 (Failed tracheal intubation): 기관내 삽관을 여러 번 시도한 후에도 실패한 경우

• 기도평가 후 어려운 기도가 예상되는 경우

  

  다음에 해당하면 각성 하 기관삽관 (awake intubation) 시행. (혹은 상황에 따라 nasotracheal intubation / surgical airway 고려)

  • 후두경이 어려운 경우 (종양, 외상, 비만, 해부학적 이상 등)

  • face mask/supraglottic airway 로 환기가 어려운 경우

  • 흡인 위험이 매우 높은 경우

  • 산소포화도가 급격히 떨어질 위험이 있는 경우, 수술적 기도 확보가 어려울 것으로 예상되는 환자

• 예상하지 못한 어려운 기관삽관

  

  • 기관삽관 실패 → 즉시 도움요청 및 마스크 환기

  • 성문상 기도유지기, 마스크 환기시도

  • 실패시 CICO (Can’t intubate, Can’t oxygenate) 선언 → 수술적 기도확보 (cricothyroidotomy)

[1] Tintinalli, 9e. pg. 189-190

[2] 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway

[3] 대한기도관리학회 DAS 2015, 성인에서 예상치 못한 어려운 기관삽관의 관리 가이드라인

• 적응증 : CICO 상황(Can’t oxygenate, Can’t intubate), 후두 골절, 심한 구인두내 출혈이 있어 시야확보가 어렵고 기도 폐색이 발생한 상황, 성문(glottis) 부종 등

• 종류

  • Needle cricothyroidotomy: Cricothyroid membrane을 통해 기관에 바늘을 삽입하는 술기로, 응급 상황에서 definitive airway를 확보하기 전 임시로(30-40분) 산소를 공급하기 위해 시행

    

  • Surgical cricothyroidotomy: Cricothyroid membrane에 절개창을 내어 tracheostomy 관을 삽입하는 술기.

    • 12세 미만의 소아 환자에서는 cricoid cartilage의 손상 위험이 높아 권고되지 않음

    

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 36-37