침습 유방암

[수술 전 평가]

• 신체검진, 병력청취, 혈액검사, 흉부 단순 촬영

• 유방 촬영술, 유방초음파, 조직검사

• 선택적 MRI

• 면역조직화학염색

• 임상병기평가: 뼈스캔, 흉부/복부 CT, FDG PET/CT 등을 선택적으로 시행

[치료 개요]

① 수술 전 전신치료 (선행항암화학요법, 선행내분비요법): 적응증에 해당한다면 수술적 치료 이전에 고려

② 수술

• 수술적 절제: (BCS + RT) vs Total mastectomy

  • 가능하면 BCS를 시행하고, BCS의 금기에 해당하면 total mastectomy 시행

• 림프절 평가: SLNB vs axillary dissection

③ 수술 후 치료

• 수술 후 항암화학요법

• 수술 후 방사선 요법

• 수술 후 내분비 요법

1) 수술 전 항암화학요법 (Neoadjuvant Chemotherapy)

• Taxane을 추가한 regimen을 권장함

  ex. AC (doxorubicin, cyclophosphamide) 후 docetaxel

  ex. CVAP (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, prednisolone) 후 docetaxel

• HER2 양성: Trastuzumab과 docetaxel/paclitaxel의 복합요법 ± pertuzumab

• 삼중음성 : 선행항암화학요법 + pembrolizumab의 병합요법 추천

2) 수술 전 호르몬요법 (Neoadjuvant hormone therapy)

• 호르몬수용체 양성인 폐경 후 여성에서 선행 내분비요법을 선택할 수 있으며, 선택할 경우 aromatase inhibitor를 수술 전 4-6개월간 투여하는 것이 권장된다.

• 항암화학요법과 내분비요법을 동시에 투여하는 것은 바람직하지 않다

[1] 2023 유방암 진료지침 pg. 71-77

[수술적 절제]

• 유방보존술 (Breast conserving surgery, BCS): 수술 이후 반드시 RT를 시행해야함 (재발률 감소)

• 다음의 경우에는 BCS보다 유방전절제술(total mastectomy)을 우선적으로 고려

  ① 유방크기에 비해 상대적으로 종양의 크기가 큰 경우 (>5cm)

  ② 다발성 종양
  ③ 광범위 미세석회화 동반
  ④ 부분 절제술을 3번 이상 시행했음에도 불구하고 절제연 양성
  ⑤ 방사선 치료가 금기인 환자 (임신, 교원혈관질환, 흉부 방사선치료 과거력 등)

  • ①, ②, ③, ④: BCS를 했을 때 safety margin을 충분히 확보하지 못하기 때문.

  • ⑤: BCS 후 필수적으로 RT를 진행해야 하기 때문.

[겨드랑이 림프절의 수술적 진단 (SLNB vs axillary lymph node dissection)]

1. 임상적으로 의심되어 수술 전 생검이나 세포검사를 통해 겨드랑이 림프절 전이가 확인 or T4 및 염증성 유방암에 해당
   → Axillary lymph node dissection(겨드랑이 림프절 곽청술) 시행

2. 수술 전 생검/세포검사로 전이가 확인되지 않은 경우 or 임상적으로 의심되지 않음 (만져지는 결절 없음)
   → 수술 시 SLNB 시행

   • 2-1) 감시림프절 생검에서 감시림프절을 찾지 못한 경우
     → Axillary lymph node dissection 시행 (전절제 수술 후 방사선 치료가 예정된 환자에서는 axillary RT로 대체 가능)

   • 2-2) 감시림프절 생검 결과

     • 음성 → 추가 검사 필요하지 않음

     • 양성

       • 진단 당시 림프절이 임상적으로 음성 + 다음을 모두 만족
         → 추가 axillary dissection은 필요하지 않음
         ① 종양 크기 5cm 이하 (cT1-2)
         ② 감시 림프절 전이가 2개 이하에서 확인
         ③ 수술전 항암치료를 받지않은 환자 중 유방보존술혹은 전절제술 후 액와부를 포함한 보조 방사선조사가 예정된 환자

       • 위에 해당하지 않는다면 Axillary lymph node dissection

         
         

[1] 2023 유방암 진료지침 pg. 65-66

[2] 2024 NCCN guideline Ver.4 : Breast cancer

[보조항암화학요법 (adjuvant chemotherapy)]
- 수술 후 항암치료와 방사선치료를 모두 시행할 경우 대부분 항암치료를 먼저 시행한 후 방사선 치료를 시행
- 항암요법 regimen으로는 AC (doxorubicin + cyclophosphamide) ± docetaxel 을 사용

• ER/PR 양성, HER2 음성

  • N2 이상에서는 보조항암화학요법 권고

  • T1b (>0.5cm) 또는 N1 (1-3개) → gene expression assay를 시행하여 보조항암화학요법을 결정

  • T1a (≤0.5cm) & N0 → 보조항암요법 필요하지 않음

• ER/PR 음성, HER2 음성 = TNBC (삼중음성)

  • T1c+(>1cm) 또는 N+ 이상에서는 보조항암요법 권고

  • T1b (>0.5cm) 에서는 보조 항암화학요법 고려

  • T1a (≤0.5cm) & N0인 경우 보조항암화학요법 고려

• ER/PR 음성, HER2 양성

  • T1c (>1cm) 또는 N+ 에서 보조항암화학요법 + trastuzumab 권고

  • 1cm 이하이면서 림프절 음성이어도 위 치료를 고려할 수 있음
    

[보조 방사선요법]

• 유방 보존술을 받은 환자

  • BCS를 받은 모든 환자에서 보조 방사선치료를 시행

  • 70세 이상, 종양 크기 3cm 이하, 림프절 음성, ER 양성이고 절제연음성인 환자에서는 BCS 후에도 방사선 치료를 시행하지 않고 내분비치료 단독요법도 가능

• 유방 전절제를 받은 환자

  • 종양 크기 5cm 이상 또는 림프절 4개 이상 양성 (T3 or N2) → 방사선치료 필요

  • 절제연 양성 또는 1mm 미만으로 근접한 경우 흉벽 방사선치료 필요

  • 겨드랑이 림프절 1-3개 양성인 유방암(N1)도 방사선 치료 적극 고려

[보조 내분비요법]

• ER/PR 중 하나가 양성인 경우 반드시 보조 내분비요법을 시행

• 폐경 전 여성

  • 타목시펜 : 최소 5년간 20mg 매일 경구 투여

  • 5년간 난소 억제요법으로 폐경을 유도하고 tamoxifen 또는 aromatase inhibitor를 사용할 수 있음

  • 타목시펜을 5년간 사용하면서 폐경이 된 경우 aromatase inhibitor로 교체하여 5년 추가 치료 가능

• 폐경 후 여성

  • Aromatase inhibitor: 일차치료로 권장

[1] 2023 유방암 진료지침 pg. 77-89

[2] 2024 NCCN guideline Ver.4 : Breast cancer

[개요]

• 일반적으로 유방전절제가 권고되나, 방사선 치료를 출산 후로 지연하는 것이 가능하다면 유방 보존술도 가능

• 감시림프절 생검은 30주 미만에서는 권장하지 않음

• Trastuzumab의 사용은 임신 중 금기

[임신 시기별 조치]

• 임신 초기 (1삼분기)

  • 임신 중절에 대해 상의할 수 있음

  • 임신 유지를 원할 경우 유방전절제 + 림프절 절제술 시행

  • 보조항암치료는 임신 2분기부터 진행 (태아 기형 위험)

  • 방사선 치료, 보조 내분비 요법은 분만 후 시작을 고려

• 임신 중기 (2분기/3분기 초)

  • 유방전절제 (수술 후 방사선치료까지 기간이 짧을 경우 유방 보존술도 고려 가능)

  • 수술 전 항암요법, 수술 후 항암요법 모두 가능

  • 방사선치료, 보조 내분비 요법은 분만 후 진행

• 임신 말기 (3분기 말)

  • 수술을 우선적으로 고려

  • 분만 후 항암, 방사선, 보조내분비요법 진행

  • 임신 35-36주 이후부터는 분만을 먼저 진행한 이후 보조 항암치료, 방사선 치료, 내분비요법 고려

[1] 2023 유방암 진료권고안 pg. 97-98

• 정의: 조직학적 검사상 겨드랑이 림프절 전이가 확인되었지만 임상진찰이나 영상학적 검사(유방촬영,초음파,자기공명영상)에서 유방암의 원발 병소를 찾지 못한 경우

• 치료

  • T0N1M0
    : (동측 유방 절제 + 겨드랑이 림프절 곽청술) or (겨드랑이 림프절 곽청술 + 방사선치료)

  • T0N2~3M0

    : 수술 전 항암화학요법 → (유방전절제 + 겨드랑이 림프절 곽청술) → N2 이상인 경우 수술 후 방사선 요법 고려

[1] 2023 유방암 진료권고안 pg. 96