갑상샘 결절의 평가

1. 갑상샘 결절 발견 (촉진 또는 영상검사)

2. 병력, 신체검사, 혈청 TSH, Free T4

   • TSH 감소 → 갑상샘 스캔

     • 자율기능성 결절 (Hyperfunctioning nodule) → 방사성 요오드 치료
       **자율기능성 결절은 냉결절에 비해 악성의 가능성이 낮지만, 초음파를 시행했다면 초음파 소견에 근거하여 필요에 따라 병리진단 검사를 시행

     • 냉결절 (Cold nodule) → 갑상샘 초음파 → 영상 소견에 근거하여 조직검사 결정 (FNA cytology)

   • TSH 증가 → 갑상샘 초음파 → 영상 소견에 근거하여 조직검사 결정 (FNA cytology)

[1] 2024 대한 갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 pg. 9-10

갑상샘 초음파 소견을 총 5가지 카테고리로 분류하고, 악성 가능성에 근거하여 조직검사 여부를 결정한다.

• 2021 K-TIRADS Category
  

  

  
  Suspicious US features
  → punctate echogenic foci
  → nonparallel orientation(taller than wide)
  → irregular margin
  

  • K-TIRADS 1 : no nodule

  • K-TIRADS 2: Benign

    1) Iso-/hypoechoic spongiform

    2) Partially cystic nodule with intracystic echogenic foci and comet tail artifact

    3) Pure cyst

    

    → Typically benign 한 소견으로 생검이 필요하지 않음

  • K-TIRADS 3: Low suspicion

    Partially cystic or iso/hyperechoic nodule without any of the three suspicious US features

    

    → 2.0 cm 초과시 조직검사 필요

  • K-TIRADS 4: Intermediate suspicion (다음 중 하나 이상 만족)

    1) Solid hypoechoic nodules without any of the three suspicious US features
    2) Partially cystic or iso/hyperechoic nodule with any of the three suspicious US features

    3) Entirely calcified nodules

    

    → 1.0-1.5 cm 초과시 조직검사 필요

  • K-TIRADS 5: High suspicion

    Solid hypoechoic nodule with any of the three suspicious US features

    

    → 1.0 cm 초과시 조직검사 필요

[1] 2024 대한 갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 pg. 11-13

[2] Sabiston, 21e. pg. 892-893

[3] 2021 Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations

• 세침흡인검사(FNA): 표준 검사

• FNA 결과는 Bethesda system에 기술된 진단 범주에 따라 보고

  

  • Bethesda I. 비진단적 (nondiagnostic)

    • FNA 재시행

    • 반복적 병리검사에서도 비진단적인 경우 주의깊게 추적관찰 또는 수술적 절제 고려

    • 반복적 병리검사에서 비진단적인 결과가 나오고, 초음파 상 악성이 강력히 의심되거나, 추적관찰동안 20%이상 크기가 증가하거나, 임상적으로 악성의 위험도를 가진 경우 진단을 위한 수술적 절제를 고려

  • Bethesda II. 양성 (benign)

    • 추적검사

  • Bethesda III. 비정형 (Atypia of undetermined significance)

    • 임상적 위험인자, 초음파 소견, 환자의 선호도 등을 고려하여 치료 결정
      → 초음파 추적관찰 또는 진단적 수술

    • 병리 재판독 의뢰, 반복적인 FNA, CNB 또는 분자표지자 검사 시행 가능
      → BRAF 유전자 변이 검사는 유두암 진단에 대한 특이도가 높음

  • Bethesda IV. 여포종양 (follicular neoplasm)

    • 수술을 우선적으로 고려 (2cm 이상의 크기에서는 악성 위험도가 증가)

    • 임상 소견, 초음파 소견, 분자표지자 검사 등을 진행하여 치료를 결정할 수 있음
      

  • Bethesda V. 악성 의심 (suspicious for malignancy)

    • 수술 권고

    • 수술 전 분자표지자 검사를 시행해볼 수 있음

      → TERT 돌연변이와 BRAF^V600E 돌연변이가 둘다 발견된다면 불량한 예후를 가지며 적극적으로 수술적 치료를 고려해야함
      

  • Bethesda VI. 악성(malignant)

    • 수술 권고

  
  **갑상샘 유두암의 양호한 예후를 근거로, Bethesda 5나 6으로 진단된 저위험군 갑상샘 유두암에 대한 적극적 관찰이 도입되었다. 다음에 해당하는 저위험군 갑상샘유두암에 대해서는 적극적 관찰을 고려할 수 있다.

  가. 매우 낮은 위험도를 가진 종양의 경우: 임상적으로 전이 와 육안적 갑상선외부침범이 없고 세포학적으로 공격적 인 조직아형이라는 근거가 없는 미세갑상선유두암 등
  나. 동반된 다른 질환으로 인해 수술의 위험도가 큰 경우
  다. 남은 여생이 짧을 것으로 예상되는 경우(심한 심혈관계 질환, 다른 악성 종양, 고령인 경우 등)
  라. 갑상선 수술 전에 해결되어야 할 내과적 또는 외과적 질환이 동반된 경우

  
  
  **분자표지자 검사

  • BRAF V600E 또는 BRAF 융합 유전자
    : 갑상샘결절에서 발견될 경우 악성(유두암)을 의미하므로 갑상샘암을 확진하는데 도움을 줌

  • RAS (NRAS, HRAS, KRAS)
    : 악성과 양성 종양에서 모두 발견되는 변이로, RAS유전자변이가 발견된 양성 종양은 악성 진행 가능성이 있기 때문에 진단 및 치료 목적의 수술적 절제를 시행

  • TERT 유전자변이
    : 나이가 많은 환자에서 주로 발견, 림프절 전이 및 원격전이를 자주 일으키며 방사성요오드 치료에 내성을 보임. 특히 BRAF또는 RAS 변이에 동반될 경우 더 나쁜 임상 경과를 보여 예후 예측 표지자로 사용

[1] 2024 대한 갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 pg. 14-23