갑상샘 분화암 (Differentiated Thyroid Cancer)

• 정의: 갑상샘 여포 세포 (follicular epithelial cell)로 부터 발생하는 암종으로, 갑상샘 유두암 (Papillary Thyroid Cancer)과 갑상샘 여포암(Follicular Thyroid Cancer)을 통틀어 일컫는 용어

• 갑상샘 유두암 (PTC)

  • 진단: 조직검사에서 다음의 병리학적 소견을 보이는 경우 진단

    

    • Branching papillae

    • pseudo-inclusion (Orphan annie nucleus)

    • nuclear grooving (coffee-bean nucleus)

    • psammoma body

  • 전이: 대부분 림프절 전이
    → 경부 림프절 전이가 흔하며, 원격전이는 드물다 (3~5%, 폐, 뼈)

  • 관련 유전자 변이: BRAF

• 갑상샘 여포암 (FTC)

  • 진단
    1) 다음 병리학적 소견을 보이는 경우 여포성 종양(follicular neoplasm)을 진단

    • follicular cells, microfollicles, discohesion, nuclear atypia 등

    2) 여포암을 진단하기 위해서는 수술적으로 갑상샘을 절제한 후 캡슐 또는 혈관 침범을 병리학적으로 확인해야 함

    
    → 즉, 조직검사로는 follicular neoplasm만을 진단할 수 있으며, 암을 진단하기 위해서는 갑상샘 절제를 시행하여 모든 부위의 혈관과 캡슐을 확인해서 침범여부에 따라 암이 결정

  • 전이: 대부분 혈행성 전이
    → 림프절전이는 드물고, 혈행성 전이를 통한 폐, 뼈, 뇌 전이가 흔함

  • 관련 유전자 변이: RAS

[1] Sabiston, 21e. pg. 898-899

[1] 갑상샘 절제

→ 갑상샘 분화암에서는 병소를 완전히 절제하는 것이 완치를 기대할 수 있는 가장 중요한 일차 치료

• 크기 1cm 이하, Extrathyroidal extension (ETE)이 없으며 경부림프절 전이의 증거가 없음(cT1aN0M0)
  : 갑상샘 엽절제술

• 크기 1-2cm, 임상적으로 ETE가 없고 경부림프절 전이 증거가 없음 (cT1bN0M0)
  : 갑상샘 엽절제술을 우선 고려
  수술 후 방사성요오드 치료 계획, 추적 검사의 효율, 환자의 선호도 등을 고려하여 전절제술 가능

• 크기 2-4cm, 임상적 ETE가 없고, 경부림프절 전이 증거가 없음 (cT2N0M0)
  : 갑상선 엽절제 또는 갑상샘전절제 선택

• 크기 4cm 초과 or 띠근육/주요기관(기도, 식도, 후두, 되돌이후두신경, 혈관 등)의 갑상샘외부침범(ETE) 존재 or 경부 림프절 전이 or 원격전이 (T3+ or N+ or M+)
  : 갑상샘전절제 및 원발암의 완전한 육안적 제거

  
  

[2] 경부림프절절제

가장 흔히 전이되는 림프절은 중앙경부림프절 구역 (level VI)

• 임상적 중앙 경부 림프절 전이 확인 → 치료적 중앙경부림프절 절제술 시행

• 임상적 측경부림프절 전이 확인 → 치료적 측경부 림프절 절제술 & 예방적 중양 경부 림프절 절제술 시행

• 임상적 중앙경부 림프절 전이가 발견되지 않은 PTC 이면서 T3 or T4 → 예방적 중앙경부림프절 절제술 권고

• 수술 전 BRAF^V600E 돌연변이와 TERT 돌연변이가 동반 → 예방적 중앙경부 림프절 절제

• FTC에서는 대부분 예방적 중앙경부 림프절절제가 불필요

[3] 갑상샘 완료절제 (completion thyroidectomy)

• 갑상샘엽절제 후 전절제술 적응증에 해당하는 것을 확인한다면 갑상샘완료절제를 고려

• 갑상샘엽절제 중 띠근육에 국한된 육안적 갑상샘외부침범 확인 → 수술 중 갑상샘전절제로 전환하거나, 갑상샘완료절제를 시행

• 갑상샘엽절제 후 조직검사 결과 광범위 침습을 보이거나 (widely invasive) 혈관을 침습한 경우 (angioinvasive) : 갑상샘완료절제술 및 추가치료 고려

  **2024 NCCN에서는 widely invasive 또는 4개 이상의 혈관침범을 보인 경우 갑상샘완료절제를 권고하고 있다.

갑상샘전절제 후 방사선요오드 치료는 아래의 세가지 주요 목적을 모두 아우르는 광범위한 치료로, 반드시 갑상샘 전절제 후 시행

갑상샘 전절제 후 여러 항목을 고려하여 재발 위험군을 분류

• 고위험군 환자에서 방사성 요오드 치료 시행 권고

  다음 중 하나 이상 충족

  1) 종양이 육안적으로 갑상선 주위 조직을 침범하여 pT4에 해당(띠근육 침범 T3b 제외) 2) 갑상선저분화암, 고등급갑상선분화암
  3) 광범위침습형인 피막형성여포아형갑상선암
  4) 광범위한 원발종양 내 혈관 침습(4개 이상)
  5) 종양을 육안적으로 완전히 제거하지 못함(R2 resection)
  6) 경부 림프절전이의 최대 직경이 3 cm 이상
  7) BRAF＋TERT 프로모터 또는 RAS＋TERT 프로모터 돌연변이와 같이 위험도를 높이는 돌연변이를 2개 이상 동반
  8) 원격전이 동반

• 중간위험도에서는 방사선요오드 치료를 고려할 수 있음

  저위험군 또는 고위험군에 속하지 않는 경우
  → 특히 공격적인 조직아형 (긴세포,원주세포,hobnail) 이거나, 경부림프절 양성(N1)이거나, 종양이 4cm이상인 경우에서 생존율 향상

• 저위험군에서는 방사선요오드 치료가 권고되지 않음

  다음 모든 항목을 충족

  1) 국소 및 원격전이가 없음
  2) 수술로 육안적 병소가 모두 제거되었음(R0 resection)
  3) 원발종양이 나쁜 예후를 갖는 조직아형이 아닌 유두암, 또는 최소침습형(minimally invasive)인 피막형성 여포아형암
  4) 크기 ≤2 cm (T1) 유두암, BRAFV600E 음성인 크기 ＞2 cm, ≤4 cm 유두암(T2), 또는 ≤4 cm 피막형성 여포아형암(T1-2)bc
  5) 원발종양 내 혈관침습이 없음
  6) 갑상선 내에 국한되어 갑상선 주위조직침범이 없음

  7) 방사성요오드 잔여갑상선제거술을 시행한 경우, 첫 번째 치료 후 전신스캔에서 갑상선 부위(thyroid bed) 외에는 섭취가 없음
  8) 림프절전이가 없거나 림프절 미세전이(≤0.2 cm)가 5개 이하인 경우

방사성요오드 치료 과정

: 체내 요오드를 최대한 고갈시킨 후, 방사성 요오드 투여 직전 TSH를 높게 증가시켜 잔여 갑상샘 조직에서 방사성요오드를 최대로 흡수할 수 있도록 하는 과정

• 1) rhTSH 투여방법

  • 치료 전 TSH자극과 체내 요오드 양을 감소시키기 위한 저요오드 식이 1-2주 시행

  • rhTSH 를 주사 (D-2, D-1)

  • 방사성요오드 투약

• 2) 갑상샘호르몬 중단

  • 4주간 LT4중단 또는 2주간 LT4를 LT3로 변경한 후 2주간 LT3중간

  • 1-2주간 저요오드 식이

  • 방사성요오드 투약

→ 잔여 갑상샘제거 또는 보조치료 목적으로 시행할 경우 rhTSH방법을 우선적으로 권고
→ 방사성요오드 투약 전 TSH농도 30mIU/L이상을 유지

[1] 2024 대한갑상선학회 갑상샘분화암 진료권고안 pg. 76-114

• 초기치료가 완료된 후 TSH, Tg (갑상선글로불린), Anti-Tg-Ab, 경부초음파를 추적검사

• TSH는 치료 상태에 따라 0.1~0.5 mIU/L 미만을 유지

• 갑상선글로불린(Tg) : 잔존병소나 재발을 모니터링하는 중요한 검사

• 특징

  • 대부분 경부종괴가 만져져서 진단, 외부침범/림프절전이/폐전이 빈도가 높음

  • 주변조직침윤이나 경부 림프절 전이가 확인된 경우 종격동 림프절 전이 가능성이 있음

  • 유전종양증후군이 의심되는 경우 유전자 검사 권고

    갑상샘 수질암은 MEN syndrome과 연관되는데, 비수질 갑상샘암도 5%정도가 유전종양증후군과 연관되어있다고 알려져 있다. 대두증, 혈관종, 지방종, 모종, 유두종, 색소침착, 흑색점 등의 소견이나 종양 가족력, 과거 질병력 확인이 필요하다.

• 수술

  • 소아 갑상샘분화암 → 갑상샘 전절제를 우선적으로 고려

  • 중앙경부 림프절 전이 → 중앙경부 림프절 절제

  • 측경부 림프절 전이 → 중앙경부림프절 절제 + 측경부 림프절 절제

  • 갑상샘외부침범, 혈관 침습, 원격전이 → 예방적 중앙경부 림프절 절제

    
    

• 수술 후 위험군 분류

  • 저위험군
    : 갑상선외부침범이 없고 림프절전이가 N0/Nx 또는 예방적 중앙경부림프절 절제술 후 발견된 미세전이(≤0.2 cm)가 있는 N1a

  • 중간위험군
    : 림프절전이가 광범위한 N1a 또는 미세전이가 있는 N1b

  • 고위험군
    : 진행된 원발암(T4)이거나 림프절 전이가 광범위한 N1b, 또는 원격전이가 동반

• 방사성요오드 치료

  

  • 중간위험 & 고위험군: TSH-자극 갑상샘글로불린 및 방사성요오드 진단스캔을 시행
    → 갑상샘글로불린 수치가 증가하거나, 원격전이/경부 섭취가 확인된 경우 방사성요오드 치료

[1] 2024 대한갑상선학회 갑상샘분화암 진료권고안 pg. 211-221

• 임신 중 새로 진단된 갑상샘암

  • 임신 초기에 새로 진단된 갑상선유두암은 초음파로 추적관찰

  • 임신 24-26주 전에 갑상선암이 진행하면 수술을 고려

  • 임신 24-26주까지 진행하지 않거나 임신 20주 이후에 갑상선유두암이 진단된 경우에는 출산 이후에 수술을 고려

[1] 2024 대한갑상선학회 갑상샘분화암 진료권고안 pg. 205-206