간이식

간이식의 적응증은 크게 2가지로 분류된다.

(1) Symptomatic liver failure (만성 간부전, 급성 전격성 간부전)

(2) Hepatocellular carcinoma

• 만성 간부전

  • non-cholestatic liver cirrhosis (alcoholic LC, NAFLD, hepatitis B/C, autoimmune cirrhosis, drug induced cirrhosis)

  • cholestatic cirrhosis (PBC, PSC, caroli disease, choledochal cyst)

  • Budd-chiari syndrome

  • 소아: Biliary atresia (m/c cause), 선천대사질환, 대사성간질환

  → 기존 치료법으로 간질환의 진행을 멈출 수 없고, 간이식을 하지 않으면 남은 생존 기간이 1년 미만인 진행을 보이는 비가역적 만성 간질환에서 간이식을 진행

• 급성 전격성 간부전 (viral hepatitis, acetaminophen overdose, Wilson disease)

  • 급성 전격성 간부전은 간성 뇌증과 PT/INR의 상승을 보이는 임상 증후군

  • grade II이상을 보이는 경우 간이식을 고려해야하며, King’s college criteria를 만족하는 경우 간이식이 필요

    

  → 여명이 1주 이내로 예상되는 급성 간부전 환자에서 응급 간이식 필요

• 간암

  • 절제불가능하고 Milan criteria 충족하는 경우

[1] Sabiston, 21e. pg. 614-619

• 절대적 금기증

  • 중증 심폐질환

  • 조절되지 않는 감염

  • 약물남용

  • cholangiocarcinoma (제한된 경우는 예외)

  • 간 전이

  • AIDS

  • 치명적인 전신 질환이 동반되어있는 환자

• 일반검사
  : 철저한 병력청취, 신체검사, full-laboratory evaluation, 심폐기능 평가, 모든 암선별검사 시행

• 면역학적 검사

  • 혈액형: 과거에는 혈액형이 같지 않으면 간이식이 불가했으나, 최근에는 수혜자와 공여자의 혈액형이 일치하지 않더라도 전처치 후 이식하는 방법이 가능
    **Desensitization protocol: 간 이식 2-3주 전 수혜자에게 Rituximab을 투여하여 B-cell depetion을 유도, 항체 제거를 시행. 이후 잔여 항체 제거를 위해 혈장 교환술을 수차례 시행한 후 이식을 준비

  • 조직적합성 (HLA typing) 검사: 일반적으로 시행하긴 하지만, 신장에 비해 간세포에서는 HLA 발현도가 매우 낮아서 일치하지 않아도 이식을 시행할 수 있음

1. 수혜자의 간 제거 후 공여자의 간 배치

2. 상부 IVC 문합 → 하부 IVC 문합

3. 식염수를 주입하여 보존액으로 인한 간 내부의 칼륨 제거

4. Portal vein 문합

5. Hepatic artery 문합

6. Bile duct 문합

[1] Sabiston, 21e. pg. 619-620

• 성공적인 이식을 위해서 면역 억제를 시행

• Tacrolimus ± MMF (mycophenolate mofetil) ± steroids 사용

[1] Sabiston, 21e. pg. 621-622

• 출혈

  • 주기적인 hematocrit 확인 및 배액관 감시 → 수혈이 지속적으로 필요할 정도로 출혈이 계속된다면 재수술 필요

• Primary nonfunction

  • 가장 심각한 합병증으로 재이식이 필요한 상황

  • 환자가 의식을 찾지 못하고, lactate 수치가 매우 높게 지속되며, bilirubin 수치가 지속적으로 상승하고, AST/ALT 수치가 5,000~10,000 까지 상승하는 양상

  • 초음파를 통해 동맥의 상태 평가 → 재이식을 위한 계획 수립

• 동맥합병증 (arterial stenosis/thrombosis)

  • 발견 시기, 증상의 중증도 등에 따라 재혈관화, 재이식 등의 치료방법 고려 (최근의 경향 / Sabiston에서는 재이식만을 치료로 제시하고 있음)

• 문맥 합병증 (portal vein stenosis/thrombosis)

  • 처음에는 정상 간기능을 보이다가 시간이 지나면서 문맥고혈압의 증상/징후가 나타나는 경우

  • 혈관조영술 및 인터벤션을 통한 스텐트 삽입이 효과적

• 담도 합병증

  • Biloma: 배액관에서 담즙이 배액되는 경우

• 이식편 거부반응 (rejection)

  • 간수치 증가 및 조직검사에서 거부반응을 시사하는 소견이 보이는 경우

  • 면역억제치료 증량 및 steroid bolus 투여

[1] Sabiston, 21e. pg. 621