쓸개관암

• 위험인자: 담관 점막의 만성적 자극, 담즙 저류

  • choledochal cyst, sclerosing cholangitis, clonorchiasis, chronic supprative cholangitis, alcoholic liver disease, gallstone(choledocholithiasis)

• 분류

  

  • 간내 담관암 (intrahepatic cholangiocarcinoma)

  • 간외 담관암 (extrahepatic cholangiocarcinoma)

    • 간문부 담관암(=perihilar cholangiocarcinoma = hilar cholangiocarcinoma = Klatskin tumor): cystic duct 합류부위 보다 상방인 경우

    • 원위부 담관암 (distal cholangiocarcinoma): cystic duct 합류부위 보다 하방인 경우

• 증상 : 무통성 황달, 가려움증, 체중감소 등

  • Courvoisier’s sign : painless palpable RUQ mass

    (중하부 CBD에 발생한 암에 의해 확장된 쓸개가 통증 없이 촉지되는 소견)

• 검사 : 빌리루빈, ALP, CA19-9 상승

• 영상 : 초음파, 복부 CT or MRI, ERCP, PTC (percutaneous transhepatic cholangiography)

  → 영상 소견 상 담관암은 대부분 mass forming type, periductal infiltrating type, intraductal growing type 중 하나를 보이게 됨

• 치료 : 침범 범위에 따라 치료법이 상이, 수술적 절제가 근본적인 치료. 절제 불가능한 경우 고식적 치료 및 항암치료 시행

  
  

[1] Harrison 21e, pg.653-656

[2] Sabiston 21e, pg.1519-1525

• Single tumor (T1) / multinodular tumor or vascular invasion (T2) : 절제가능

  • Resection 후 보조항암요법 (capecitabine)

• Visceral peritoneum perforation (T3) / direct invasion of extrahepatic structures(T4) / N1 / M1 : 절제 불가능

  • 간내병변만 존재하는 경우 → TACE/TARE 또는 전신 항암화학요법 (gemcitabine + cisplatin)

  • 간외병변도 존재 → 전신 항암화학요법
    

[1] Harrison 21e, pg.653-656

• modified Bismuth-Corlette 분류: 좌우 hepatic duct 의 침윤 범위를 기술하는 분류

  

  • type I: tumor involving only the common hepatic duct below hilar confluence

  • type II: tumor involving the hilar confluence without involvement of the secondary ductal confluences

  • type IIIA: tumor involving the right secondary ductal confluence

  • type IIIB: tumor involving the left secondary ductal confluence

  • type IV: tumor involving both the right and left secondary ductal confluence

• 치료: 수술적 절제 → 항암화학요법

  • Type 1,2: 침범된 담관 절제 + 쓸개절제 + 간 국소절제 (2는 caudate lobe도 절제)

  • Type 3: 침범된 담관 절제 + 쓸개절제 + Rt(3a) or Lt(3b) hepatectomy + Caudate lobe 절제

  • Type 4: 과거에는 수술 불가능한 경우로 여겨졌으나, 최근에는 절제가능한 경우라면 extensive resection 을 시도하는 추세

  • 절제불가: 항암화학요법 (Gemcitabine + cisplatin ± pembrolizumab/durvalumab), 고식적 치료 (스텐트 담즙 배액, 통증 조절 등)

  절제불가 담관암의 기준

  • Extensive disease extending to bilateral secondary biliary confluences without favorable anatomy/anatomical variants

  • Vascular involvement of the HA or PV without possibility of reconstruction
    (tumor involvement more than 50% of the vessel circumference)

  • Inadequate volume of FLR due to atrophy or deep parenchymal invasion

  • Distant nodal or visceral metastases

    
    

    

[1] Sabiston 21e, pg.1519-1525

[2] Preoperative Imaging Assessment and Staging of Perihilar Cholangiocarcinoma: Tips and Pitfalls, J Korean Soc Radiol. 2025 Jan;86(1):45-67

[3] Radiologic Evaluation and Structured Reporting Form for Extrahepatic Bile Duct Cancer: 2019 Consensus Recommendations from the Korean Society of Abdominal Radiology, Korean J Radiol 2021;22(1):41-62

• 치료

  • 절제 가능: 췌십이지장절제술 (PPPD or Whipple 수술)

  • 절제 불가능: 항암화학요법, 고식적 완화 치료 (gemcitabine + cisplatin ± prembrolizumab/durvalumab)

• 절제가능한 간외담관암의 수술 전 담관배액술 (preoperative biliary drainage for resectable extrahepatic CCA)

  • 과거에는 폐쇄성 황달이 있는 환자에서 수술 전 담즙배액술을 시행하여 황달을 개선하면 수술 예후가 좋아질 것이라는 기대가 있었으나, 최근 연구들에서는 불필요한 배액술이 오히려 합병증을 증가시킬 수 있음이 밝혀졌다. 따라서 수술 전 담즙 배액은 모든 환자에게 routine하게 시행하지 않고, 특정한 경우에 이득을 고려하여 시행하게 된다.

  • 적응증

    • 담관 폐쇄로 인한 담관염, 패혈증등의 합병증이 발생한 경우

    • bilirubin >10 mg/dL 이상의 폐쇄성 황달을 보이는 경우

    • 간절제 후 잔존 간 부피 (FLR) <30-50% 가 예상되는 경우

  • 방법: ENBD, ERBD, PTBD 등 폐쇄 위치 및 환자 협조 가능성 등을 고려하여 선택

• 절제불가능한 간외담관암의 담관 배액술 (palliative bile drainage for unresectable extrahepatic CCA)

  • 간문부 담관암: proximal 한 병변일수록 경피적 배액술 (PTBD)이 내시경 접근보다 더 일반적으로 더 유용 (bismuth type I-II에서는 ERCP가 선호되며, type III-IV에서는 PTC가 더 효과적)

  • 원위부 담관암: 금속 스텐트를 이용한 내시경 담관 배액술(ERCP, ENBD)을 우선 고려

    (환자가 불안정하거나 협조가 어려운 경우, 과거 수술이나 해부학적 변이로 내시경을 십이지장까지 삽입하기 어려운경우, 담관암이 국소적으로 진행된 경우 등에서는 PTBD 선호)

  • 이미 위축된 부위에는 스텐트 배액을 시행하지 않음

[1] Sabiston 21e, pg.1520,1524

[2] Extrahepatic cholangiocarcinoma: Current status of endoscopic approach and additional therapies, World J Hepatol. 2021 Feb 27;13(2):166–186

[3] 2023 간외담관암 진료 가이드

[4] 2025 NCCN Extrahepatic Cholangiocarcinoma