흉부 외상

• 외상으로 인한 사망의 20%~25% 차지

• Primary Survey (ABCDE) 단계에서 진단되고 즉각적인 처치가 필요한 손상:

  • 기도 폐색, 긴장성 기흉, 개방성 기흉, 다량 혈흉, 심낭압전

• Secondary survey 단계에서 진단되고 처치되는 손상:

  • 단순 기흉, 혈흉, 동요가슴, 폐 좌상

  • 심장 둔상, 외상성 대동맥 파열

  • 외상성 횡격막 손상

  • 식도 파열

primary survey 단계에서의 손상, secondary survey 단계에서의 손상 순서로 알아보자.

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 64,72

** 관련 개념: 호흡기 - 긴장성 기흉

• 임상 양상

  • 호흡곤란, 청색증, 빈맥,

  • Obstructive shock (혈압저하, 목정맥 팽대)

  • 호흡음 소실, 타진 시 과공명, 반대측으로 기관 편위

• 원인

  • 외상

  • visceral pleural injury 환자에서 기계호흡을 시행하는 경우

  • 쇄골하/내경정맥에 카테터를 삽입하는 도중 합병증으로 발생

• 진단: CXR 또는 FAST 초음파

• 처치

  • 응급 바늘 감압 (needle thoracotomy, 2nd ICS midclavicular line)

  • 이후 tube thoracotomy (5th ICS, anterior-midaxillary line) 삽입

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 65-66

** 관련 개념: 호흡기 - 기흉

• 흉벽에 천공이 발생하고, 결손부위를 통해 공기가 유입되어 발생하는 기흉

• 임상 양상

  • Sucking chest wound :결손부위의 크기가 기관 직경의 2/3이상 되는 경우 매 호흡마다 공기가 흉강 내로 유입 → 환기능력이 저하되어 저산소증,고탄산혈증 유발

  • 통증, 호흡곤란, 빈호흡, 호흡음 감소, 결손부위로 공기가 유입되는 소리 발생

• 처치

  • 응급처치: 3면 폐쇄 드레싱 (호흡기>기흉>전공의시험개념 참고)

    

    **모든 4면을 폐쇄하는 경우 chest tube가 삽입되어있지 않은 한 긴장성 기흉을 유발할 수 있음

  • 튜브 가슴창냄술을 시행할 경우 절대로 창상부위로 튜브를 삽입해서는 안되며, 창상부위로부터 최대한 멀리 삽입하는 것이 원칙

  • 추후 흉벽 결손에 대한 수술적 폐쇄

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 66-67

** 관련 개념: 호흡기 - 혈흉

• 초기 소생술: 가슴관 삽입 및 혈액 배액, 혈액보충

• 단순 혈흉 (<1,500 ml)

  • 엑스레이에서 혈흉이 보이는 경우 최소 400-500ml임을 시사, 흉관 삽관 및 배액이 필요

  • 24시간동안 300ml 미만으로 배액되는 경우 흉관 제거 가능

• Massive hemothorax (>1,500ml 배액) → 초기 소생 이후 응급 개흉술 필요

  ** hemothorax에서 즉각적인 개흉술의 indication
  : 지속되는 혈역학적 불안정성/소생 처치에 일시적으로 반응했다가 상태가 악화되는 경우/수혈이 지속적으로 필요한 경우, 흉관에서 1.5L이상 배액되는 경우, 2-4시간동안 지속적으로 150-200ml/hr 이상 배액되는 경우

  
  

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 67-69, 73

[2] Sabiston, 21e. pg. 407

** 관련 개념: 순환기 - 심낭 압전

• 심낭 내에 체액/혈액이 과도하게 차오르면서 심장을 압박하여 심장의 이완을 방해하는 질환

• 임상 양상

  • Beck’s triad: Hypotension, muffled heart sound, distended jugular nevin

  • Kussmaul’s sign (흡기때 경정맥압이 높아지는 징후)

  • electric alternans

  • PEA 등의 심정지

• 진단: FAST 를 통한 pericardial window 확인

• 처치

  • 응급 심낭 천자술

  • 응급 개흉술(thoracotomy) / 흉골절개술(sternotomy)

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 69-70

** 관련 개념: 호흡기 - 기흉

• 임상양상: 호흡음 감소, 타진시 과공명음

• 진단: 선 자세에서 Chest Xray 촬영

• 처치

  • 크기가 작고(<35mm) 무증상 : 경과관찰 및 12-24시간 이내 추가 엑스선 촬영

  • 증상이 있거나 큰 기흉 : 가슴관 삽관 (5th ICS, anterior-midaxillary line) 및 CTD(chest tube drainage) 배액

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 72-73

[2] Sabiston, 21e. pg. 407

• 정의: 2-3개 이상의 인접한 갈비뼈에서 두 부위에 골절이 발생하면서 나머지 갈비뼈와 연결되지 않은 segment가 발생

• 임상양상

  • 흉벽의 모순호흡운동(흡기시 흉벽이 함몰, 호기시 흉벽 상승)이 확인

  • 갈비뼈 골절부위에서 촉진시 crepitus 동반

  

• 치료

  • 가습 산소 투여, 환기 보조, 수액투여시 volume overload 주의

  • Room air에서 저산소증을 보이는 환자 (ie. PaO2 < 60mm or SaO2<90%) : 손상 1시간 이내 기관삽관 및 기계환기

  • 적절한 환기를 위한 통증조절, pulmonary toilet 유지
    ** pulmonary toilet(폐 분비물 관리): 호흡기계의 분비물을 효과적으로 제거하여 기도와 폐의 청결을 유지하는 치료 또는 간호 과정

  • 기저 질환(COPD, renal failure) : 조기 기관삽관 고려

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 73-75

[2] Sabiston, 21e. pg. 407-408

• 정의: 외상 이후 폐 실질에 출혈 및 부종이 나타나는 경우. 갈비뼈 골절이나 동요가슴과 동반될 수 있음

• 평가

  • Chest X-ray : 초기에 손상이 보이기도 하나, 대부분 24-48시간 후 나타남

  • Chest CT : 폐 좌상의 진단에 가장 유용한 검사
    ** atelectasis와의 감별: atelectasis는 pulmonary fissure를 넘어서 발생하지 않지만 contusion은 폐의 segment와는 상관 없이 충격 부위에 걸쳐 발생

    

• 처치: 통증 조절, 호흡보조 (저산소증 동반시 기관삽관 및 기계환기) 및 pulmonary toilet 유지

• 합병증: ARDS로 진행할 수 있으며, 그러한 경우 기계호흡이나 ECMO 치료가 필요할 수 있음.

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 73-75

[2] Sabiston, 21e. pg. 408

** 관련 개념: 순환기 - 대동맥 파열

• 원인 : 교통사고 또는 추락사고 등의 고에너지 둔상

• 호발 부위 : aortic isthmus (90%), ascending aorta

• 진단

  • CXR : mediastinum widening / aortic knob 소실 / 우측으로 기관,식도 편위

  • Chest CT : gold standard

  • 결과가 모호한 경우 aortography 시행

• 처치

  • repair(응급 수술 또는 EVAR)

  • repair 전까지 aortic wall stress 조절: 베타차단제 (HR<80, MAP 60-70mmHg 를 목표로 조절)

    • 이후 CCB/nitroprusside/nitroglycerin 고려

  • 통증조절

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 75-76

[2] Sabiston, 21e. pg. 409

• 특징: 왼쪽 호발, 결손이 큰 경우 횡격막 탈장 동반

• 진단

  • 가슴 엑스선 사진 → 비위관이 좌측 폐야/횡격막 상방에서 관찰

  • 폐 CT

• 치료: 횡격막 결손 복원/재건 수술

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 76-77

[2] Sabiston, 21e. pg. 411

• 임상 양상

  • 피하기종

  • 급성 중격동염

  • 농흉

• 평가

  • Contrast esophagography (수용성 조영제인 gastrograffin 우선 사용 → 이후 필요시 thin barium으로 추가 검사)

  • esophagoscopy, CT

• 종격동 오염이 동반된 식도 손상: 즉각적 수술 및 손상부위 봉합

  • 식도 근위부~중반 손상 - Rt posterolateral thoracotomy 시행

  • 식도 원위부 : Lt posterolateral thoracotomy 시행

  • 식도-위 접합부 손상: 개복술

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 77

[2] Sabiston, 21e. pg. 410-411

• 치료: 대부분 수술적 치료는 필요하지 않음

  • 통증 조절 (NSAID, Opioid, Nerve block 등), 심호흡 & 기침 권장(폐렴, 무기폐 예방)

  • respiratory distress가 있으면 기관 삽관 및 기계환기

  • 심한 흉벽의 변형이나 불안전성, 심한 갈비뼈 전위 등이 있으면 수술적 치료 고려

[1] Sabiston 21e, pg. 407-408, 1626

[2] ATLS, 10e. Student manual. pg. 78

[3] Initial evaluation and management of rib fractures - uptodate

• 개흉술 접근법: 흉부 손상의 부위에 따른 접근

  

  A: median sternotomy, B: anterior thoracotomy, C: posterolateral thoracotomy, D: transverse sternotomy

• A. Median sternotomy (정중흉골절개): 우측 심장, 상행 대동맥, 대동맥궁, 우측 대동맥/폐혈관 접근 가능 → 대부분의 심장수술(심기형수술, CABG 등)

• B. Anterior thoracotomy (전방 개흉술): pectoralis m. 의 하연을 따라 곡선형 절개

• C. Posterolateral thoracotomy (후측방 개흉술): 5th intercostal space → 폐, 폐혈관, 가로막 접근에 용이

  • Rt thoracotomy : 식도 근위부~중간, 기관(trachea) ~ 양쪽 기관지(bronchi) 접근 가능

  • Lt thoracotomy : 식도 원위부, 왼쪽 심실, 하행 대동맥, 왼쪽 subclavian a. 접근 가능

• D. Transverse sternotomy (가로 흉골절개, “clamshell” incision): 양쪽 hilum 접근에 용이 (large mediastinal tumor, bilateral hilar dissection, bilateral lung transplantation 등)

[1] Sabiston 21e, pg. 407, 1589-1590