남성인자에 의한 불임

[병력청취]

• 불임 기간, 임신 유발 경력의 유무, 과거 불임검사의 유무

• 사춘기 이전의 병력: 기형 병력, 고열을 동반한 질환 병력, 수술력, 장기간 복용 약물

  • 잠복고환 : 적절한 시기에 교정을 받더라도 양측성일 경우 50%, 일측성은 25%에서 정액검사 이상을 보임

  • 일측성 고환 염전/고환 손상 병력 : 항정자 항체 형성으로 반대쪽 고환에도 악영향을 주는 경우가 많음

  • 과거 수술력 : 후복막림프절절제술, 탈장 교정술, 음낭수종 절제술, 고환고정술, 정관복원수술, 뇌하수체 종양 수술 등 모두 영향을 미칠 수 있음

• 최근 병력 : 3개월 이내의 열성질환 동반 → 1~3달간 정자 형성을 저하시킬 수 있음

• 감염 병력 : 급성 부고환염, 고환염, 유행성 이하선염, 요로감염, 결핵

• 독성 노출 병력 : 직업 환경, 흡연, 알코올, 항암화학요법/방사선요법, 아나볼릭 스테로이드

[신체진찰]

• 전체적인 골격, 균형, 발육상태, 색맹/후각 등

• 생식기, 혈관상태, 이차성징

  • 정상 고환 용적 : 20mL 전후, (12cc 이하의 고환은 대부분 정자 생성 장애 동반)

  • 선천성 정관 형성부전증 (CAVD) : 정관에서 결절이 만져지거나, 굵었던 정관이 갑자기 가늘게 촉지되는 경우 → 정액이 산성(pH<7.0)이고 무정자증으로 나타남

  • 정계정맥류 : 가장 흔한 이상소견으로 수술적 치료가 가능한 가장 일반적인 질환

  • 직장 수지검사 : 전립샘, 정낭 검사. 전립샘 낭종이 만져지면 사정관 폐색 의심, 경직장 초음파 검사 필요

[1] 부인과학 6판. pg. 560-565

• 3-7일간 금욕기간을 거친 후 시행, 적어도 1주 이상 간격으로 최소 2회 반복 검사 시행

• 정액검사 정상수치

  • 총 활동성 정자수 (TMSC) = 정자농도 x 정액량 x 운동성 ≥ 5×10⁶

  • 정액량 ≥1.5 ml

  • pH ≥ 7.2

  • 정자 농도 ≥ 15 × 10⁶/mL

  • 정자 운동성 ≥ 32%

  • 정상 형태 정자 ≥ 4 %

• 용어

  • Azoospermia (무정자증) : 정액검사에서 정자가 보이지 않음

  • Oligospermia/oligozoospermia (과소정자증) : TMSC < 5×10⁶

  • Asthenospermia (정자무력증) : 정자 운동성 < 32%

  • Teratospermia (기형정자증) : 정상 형태 정자 < 4%

[oligospermia, asthenospermia, teratospermia]

비정상적 정액의 감별진단은 정계정맥류(varicocele), 항정자항체(antisperm antibody)가 있는 경우, 정액 내 백혈구가 있는 경우 등을 포함한다.

• 정계정맥류(varicocele)

  • 정계정맥류 동반 → 정계경맥류 교정

  • 정계정맥류가 동반되지 않음 → IUI/IVF/ICSI 고려

    • TMSC ≥ 5 x 10⁶ /mL (정자 수, 운동성, 모양 모두 정상) → IUI

    • 2 × 10⁶ /mL < TMSC < 5 x 10⁶ /mL → IVF

    • TMSC < 2 × 10⁶ /mL 또는 <5% 운동성을 보이는 경우→ ICSI

    • teratospermia, IVF 가 실패한 경우 → ICSI

• 항정자항체 (antisperm antibody)

  : 모든 남성에서 문제가 되는 것은 아니지만, 불임 남성에 존재할 경우 정자의 운동성, 수정능 장애를 유발하는 직접적 원인이 될 수 있음

  • 면역억제제: corticosteroid / cyclosporine → 3개월 치료 후 항체와 정액검사 재검

  • 치료 6개월 후에도 정액 지표가 호전되지 않거나 임신이 되지 않는 경우 : IUI/ICSI 고려

• 농정액증 (Pyospermia, leukocytospermia)

  : 백혈구 농도 1 × 10⁶ /ml 이상, 남성생식기의 염증이나 감염을 의미

  • 원인: 요도염, 전립선염, 부고환염, 정낭염

  • 치료: 배양검사 후 균 동정되면 감수성 있는 항균제 투여

    • Chlamydia, gonorrhea 감염이 가장 흔함

    • 원인균을 모르는 경우 ciprofloxacin 또는 TMP-SMX 투여

[무정자증 (azoospermia)]

• 폐쇄성인지, 정자 생성 부전인지 우선 평가

  • FSH가 정상치 2-3배 상승, 작은 고환 : 정자 생성 부전 → 고환 내 정자 채취술 시행

    • 정자가 발견된다면 ICSI 시행

    • 정자가 발견되지 않는 경우 정자 은행/비배우자 인공수정/입양 고려

  • FSH, 고환 크기 정상 : 폐쇄성 무정자증 의심

    • 사정량이 정상이라면 정관이나 부고환에서 폐쇄

      • 고환 내 정자 채취술 시행 (정자가 생성됨을 확인하는 목적) → 정자가 발견된다면 정자 냉동

      • 수술로 폐쇄부위 복원 (부고환-정관 문합술, 정관-정관 문합술)

        • 수술로 교정이 안되는 경우 ICSI 시행

    • 사정량이 적다면 사정관 폐쇄, 역행성 사정, 정관무형성증 가능성
      ** 역행적 사정: 사정 과정에서 정액이 요도를 통해 체외로 배출되지 않고 방광으로 역류하는 현상

      • 사정 후 소변검사에서 정자 발견: 역행성 사정 진단 → 약물치료 우선 시도, 효과 없을 시 IUI 시행

      • 정액량 적음, 산성, 과당감소 : 사정관 폐쇄 또는 정관무형성증(CAVD) → 경직장 초음파로 정관 무형성증 유무 확인

        • 사정관 폐쇄: 경요도적 사정관 절제술 시행

        • 정관무형성증 / 부고환 scarring / 기타 수술 불가능 : 부고환/고환정자채취술 & ICSI

[1] 부인과학 6판 pg. 565 - 570

[2] Berek & novak’s Gynecology, 16e. pg. 2238-2241

• Free testosterone, FSH, LH, prolactin 검사

  • 테스토스테론 수치 : 낮게 확인된다면 이른 아침의 호르몬 수치로 재확인

  • Hypogonadotropic hypogonadism (LH↓, FSH↓, Testosterone↓)
    : 원인 교정, GnRH, hCG+hMG 투여
    (외인성 테스토스테론 투여에 의해 발생한 경우 투여 중단, clomiphene citrate, hCG, FSH 투여를 시도)

    • prolactin 증가 / 뇌하수체 종양 의심 : ACTH, TSH, GH, sellar MRI 등 뇌하수체 검사 시행

  • Hypergonadotropic hypogonadism (LH↑, FSH↑, Testosterone↓)

    • Testosterone/Estradiol 비율 정상 : clomiphene citrate / tamoxifen / hCG 투여

    • Testosterone/Estradiol 비율 < 10 : aromatase inhibitor (testolactone/anastrazole) 투여

    ** 클라인펠터증후군 / 고환기능부전 비폐쇄성 무정자증 : 고환 정자 채취술 + ICSI (호르몬 치료 효과 X)

[1] 부인과학 6판 pg. 567-569