보조생식기술 (ART)

[용어]

• Intrauterine insemination (IUI, 인공수정): 자궁강 내 정액주입

• In vitro fertilization - embryo transfer (IVF-ET, 체외수정 - 배아이식): 체외에서 난자와 정자를 수정, 배양한 후 배아를 자궁 내 이식

• Intracytoplasmic sperm injection (ICSI, 세포질 내 정자 주입): 피펫으로 정자 1개를 난자의 세포 내로 직접 주입하여 수정.

IVF-ET 와 ICSI를 통틀어서 보조생식기술(Assisted Reproductive Technology, ART)이라고 부른다.

• 자궁강 내 정액주입(IUI): 난관이 intact 해야 가능

  • 설명되지 않는 불임 치료에 우선적으로 시도

  • 자궁경관 요인 불임

• 체외수정 & 배아이식 (IVF&ET)

  • 난관 요인 불임

  • IUI 실패

  • 남성인자, 자궁내막증, 원인 불명의 불임 등

• 세포질내정자주입 (ICSI)

  • 정자를 부고환이나 고환에서 채취한 경우 (이 경우 정자가 희소하여 IVF 대신 ICSI를 진행한다)

  • 중증 남성요인

    • TMSC 200만 이하

    • <5% 운동성

  • IVF 실패

  • 척수손상, 사정장애, 역방향사정

  • HIV 양성자인 남성 (정액내 바이러스가 난자에 노출되는 것을 피하기 위하여)

  • 난소기능저하 / 동결보존된 정자,난자 / 미숙난자

  • 중증 자궁내막증

    
    

[1] 부인과학 6판. pg. 600,604-605

• 시행순서

  1. 과배란 유도 및 감시

  2. 난자 채취

  3. 체외수정 (IVF 또는 ICSI)

  4. 배아 배양/평가

  5. 배아 이식

  6. 황체기 보강

  7. 임신반응검사, 산전관리

• 과배란유도 방법 (예시)
  

  

  1. 배란 1주일 후부터 GnRH agonist (leuprolide, buserelin, triptorelin) 투여 시작
     : 난자채취 전 배란 방지 목적 (GnRH 투여로 인해 HPO axis가 downregulation되며 내인성 gonadotropin 분비를 억제하고 LH의 조기 급증과 조기 배란을 예방함)
     ** 월경주기가 불규칙한 경우 경구피임약 전처치를 시행하는 경우도 있음. 경구피임약 중단 1주 전에 GnRH agonist 투약 시작

  2. 7일 후 Gonadotropin (r-FSH / hMG) 투여 시작.
     : 다수의 난포 성장 목적

     • 초음파 및 혈중 에스트로겐 추적관찰

  3. 3개 이상의 난포가 17mm 이상으로 커진 시점에 hCG를 투여
     : 난포 성숙이 충분히 이루어졌다고 판단된 상황에서 마지막 단계의 난포 발달 자극 목적

  4. hCG 투여 36시간 후 난자를 채취

  5. 3-5일 후 배아 이식

  6. 황체기 보강 (IVF 시에는 비생리학적 난소 자극으로 인해 황체기 동안 충분하지 않은 프로게스테론 생산이 발생할 수 있기 때문에 착상 및 임신 유지를 지원하기 위해 황체기 보강이 필요)
     : 난자 채취 당일 저녁부터 난자 채취 후 3일 이내 프로게스테론 투여 시작, 임신이 확인된 경우 임신 6-10주까지 유지 (프로게스테론 오일 근주, 질크림, 질정)
     

[1] 부인과학 6판. pg. 594-603

[2] Berek and Novak’s Gynecology, 16e. pg. 2280-2294

[3] Williams Gynecology, 4e. pg.

동결 보존은 가임능력을 보존해야하는 상황에서 고려할 수 있으며, 대개 악성 종양의 치료/부인과적 질환 치료 후 이른 나이에 난소 기능 소실의 염려가 있는 환자에서 고려해볼 수 있다.

• 배아 동결

  • 보관기년 5년, 현재까지 가장 근거가 많이 정립된 치료 방법

  • 체외 수정 주기에서 배아이식 후 잉여 배아를 동결, 보존하였다가 추후 해동하여 또 이식할 수도 있음

  • 과배란 후 환자의 상태가 배아 이식에 부적합할 경우 (난소과자극증후군의 심각한 부작용이 우려될 경우, 초음파에서 자궁 내막이 얇은 경우, 자궁 경부의 심한 협착, 발열 등) 동결, 보존하였다가 상태 호전되면 이식할 수 있음

  • 미혼인 경우 시행이 어렵고, 여러 윤리적 문제가 있음

• 난자 동결

  • 조기난소부전 / 결혼이 늦어지는 미혼 여성에서 고려 가능

  • 법적, 윤리적 문제에서 비교적 자유로움

  • 난자의 동결보존 기간이나 장기보존결과 데이터는 충분하지 않음. 배아 동결보존에 대한 대안으로 시행해볼 수 있음

• 난소 조직의 동결 보존 (환자가 완치됐거나 질병의 치료가 끝난 뒤 동결 보존된 난소 조직을 이식한다)

  • 사춘기 전 여성의 가임력 보존을 위한 유일한 방법

  • 시간 지체 없이 항암치료가 필요한 유방암 환자에서 선택적으로 고려

  • BRCA 돌연변이(난소암의 위험 증가)가 있는 환자에서는 권장하지 않음. 동결 보존된 난소 조직에 암세포가 존재하는 경우 이식 금기

  • 단순히 임신을 미루거나, 임신력 보존 수술이 가능한 양성 질환에서는 시도해서는 안됨.

*난소 전위술 (Ovarian transposition)

난소 주위 방사선 치료를 앞둔 환자에서, 난소를 수술적으로 이동시켜 방사선치료로 인한 난소 손상을 예방하는 수술.

[1] 부인과학 6판. pg. 612-617

[2] Berek and Novak’s Gynecology, 16e. pg. 2297, 2032