가임기 여성의 비정상 자궁출혈

각 연령대에서 비정상 자궁출혈의 가장 흔한 원인부터 차례로 나열한 표이다.

가임기 여성에서 비정상 출혈이 발생한다면 가장 먼저 임신을 배제해야 한다. 임신이 배제되었을 경우, 가임기 여성에서의 비정상 자궁출혈 원인은 PALM - COEIN으로분류된다.

• 구조적 이상으로 인한 출혈 (PALM)

  • Polyp :
    자궁내막폴립은 비정상 자궁출혈, 월경 과다, 불임, 월경통의 원인이 될 수 있으며, 초음파 소견상 자궁내막이 두꺼워진 소견에 feeder vessel이 보이면 의심할 수 있다., 자궁경이나 자궁내막 긁어냄술을 통해 진단 및 치료를 시행한다.

  • Adenomyomatosis :
    자궁샘근증 또한 비정상 자궁출혈의 흔한 원인이며, 초음파나 MRI를 통해 진단할 수 있다. 자세한 내용은 자궁샘근육증 단원 참고

  • Leiomyoma :
    자궁근종 중 점막하근종의 경우 월경량 과다와 부정출혈의 원인이 될 수 있다. 자세한 내용은 자궁근종 단원 참고

  • Malignancy & Hyperplaisa :
    자궁경부암, 자궁내막증식증, 자궁내막암, 질암 등에 의해 비정상 자궁 출혈이 발생할 수 있다. 자세한 사항은 각 단원 내용 참고

• 기능적 이상으로 인한 출혈(COEIN)

  • Coagulopathy :
    초경부터 출혈량이 많았던 경우, 출혈 질환의 가족력이 있는 경우, 출혈 질환의 임상증상과 징후가 동반된 경우 (잦은 코피, 멍, 구강 및 위장관 출혈 등) 출혈성 질환의 가능성을 꼭 염두에 두어야 한다.

  • Ovulatory Dysfunction :

    무배란성 출혈은 사춘기 때 발생하는 대부분의 자궁출혈의 원인이다.

  • Endometrial :

    자궁내막의 vasoconstrictor 결핍 또는 vasodilator 의 과다로 비정상 자궁 출혈이 발생할 수 있고, 자궁내막감염에 의해서도 발생할 수 있다.

  • Iatrogenic-exogenous hormone :
    경구피임제나 프로게스테론 피임제제 등에 의해 호르몬 파탄성 출혈(breakthrough bleeding)이 발생할 수 있다.

  • Not yet classified :
    자궁 출혈의 원인을 모르는 경우

    
    

[1] Berek & Novak’s Gynecology, 16e. pg. 469-472

난포에서 정상적으로 에스트로겐은 생성되지만, 배란이 되지 않아 프로게스테론에 의한 월경이 발생하지 않으며, 에스트로겐만 분비되는 상태가 지속되어 결국 에스트로겐 파탄성 출혈 (estrogen breakthrough bleeding)이 발생하게 된다.

사춘기 시기에서 가장 흔한 자궁출혈의 원인이며, 대개 초음파 소견은 정상이다.
사춘기 시기 이외에도 만성적 무배란이 발생하는 질환에서도 나타날 수 있다. 적은 양의 에스트로겐이 지속되는 경우 불규칙하고 오래가는 출혈이 발생하는 반면, 많은 양의 에스트로겐이 지속되는 경우 무월경 상태가 지속되다가 갑작스러운 다량의 질출혈이 발생할 수 있다.

• 원인

  • 사춘기

  • 만성 무배란

    • PCOS, 조기난소부전

    • 고프로락틴혈증, 갑상샘 기능 저하증/항진증

    • 시상하부 기능 부전-스트레스, 식이장애, 심한 운동, 체중증가/감소

    • 만성질환, 당뇨

• 치료

  • 사춘기 : 경과관찰

  • 만성 무배란 : 원인교정, 복합경구피임약, 프로게스틴
    만성적 무배란이 오래 지속되는 경우, 즉 unopposed estrogen에 오래 노출되는 경우 자궁내막증식증/암 위험이 높아지므로 원인 질환의 교정이 꼭 필요하다.

[1] Berek & Novak’s Gynecology, 16e. pg. 473-474

• 복합경구피임약

  • 복용 시작 후 첫 1-3개월에서 가장 흔하게 발생하는 프로게스테론 파탄성 출혈
    (복합경구피임약은 생리적 용량의 에스트로겐과 프로게스틴이 모두 포함되어 있지만, 프로게스테론이 항상 dominant hormone이고, 실질적으로 자궁내막에 미치는 효과는 프로게스테론의 효과이다.)

  • 처치

    • 안심 및 경과관찰

    • 3개월 후에도 비정상 출혈이 지속 : 고용량 경구 피임약으로 교체, 임질/클라미디아 감염 여부 확인. (35세 이상의 환자에서는 자궁내막검사 시행)

• 프로게스테론 제제 피임약 (LNG-IUD, Implanon, DMPA, 프로게스테론 단독 피임약)

  • 프로게스테론 파탄성 출혈로, 삽입 후 첫 3~6개월 간은 발생할 수 있음

  • 처치

    • DMPA, Implanon, 프로게스테론 단독 피임약

      • 35세 이전이고, 자궁내막암 위험군이 아니며 사용 4-6개월 차 : 경구피임약 복용 / 주사 빈도 높임

      • 35세 이전, 자궁내막암 위험군 아니며 사용 6개월 이상 : 에스트로겐 투약

      • 35세 이상이거나, 자궁내막암 고위험군이라면 자궁내막검사 시행

    • LNG-IUD

      • 자궁 압통 (+) : 독시싸이클린 100mg 하루 두번 10일 사용 + IUD 제거 고려

      • 사용 4-6개월 내 : 계속 사용 + NSAID 4일간 투여(NSAID 사용이 breakthrough bleeding을 감소시킬 수 있음)

      • 사용 기간 6개월 이상 : 경구피임약을 한 주기 사용해본다. 수용하기 어려운 출혈이 지속되면 자궁내장치를 제거한다.

        
        

[1] Berek & Novak’s Gynecology, 16e. pg. 476-477

[2] Speroff's Clinical Gynecologic Endocrinology, 9e.

[3] 부인과학 6판, pg. 90

• 위험군: 혈액응고장애 동반, 점막하 근종, 항응고제 사용중인 여성

• 처치

  • 에스트로겐 경구/정맥 투여

    • 에스트로겐 투여에 반응 없으면 소파수술

  • Hb < 7.5g/dL 시 수혈

  • 추후 경구피임약 감량요법, 경구 철분제 투여

    
    

[1] 부인과학 6판, pg. 88

• 정의

  • 한 월경 주기당 출혈량 > 80mL

  • 또는 핏덩어리가 섞이거나 철결핍성 빈혈이 동반된 경우

  • 또는 월경 기간이 7일을 초과하는 경우

• 검사

  • 골반초음파 / 자궁내막검사 : 기질적 질환 배제

  • 증상이 매우 심하거나 혈액응고 장애의 징후를 보이는 경우 : 혈소판 기능검사

• 치료

  • 원인 질환 치료

  • 경구피임약 (TOC) ± NSAID

    • 경구피임약 금기일 경우 : 황체호르몬 (provera)

  • LNG-IUD : unopposed estrogen 노출되어 자궁내막 병리의 위험성이 높은 경우, 경구/주사 프로게스틴 요법에 반응성이 떨어지는 경우, 에스트로겐 사용 금기에 해당하는 경우

[1] 부인과학 6판, pg. 89-90