다낭성 난소 증후군 (PCOS)

다낭성 난소 증후군은 고안드로겐증과 만성 무배란이 특징으로, 여성 불임의 가장 흔한 원인이다. 진단을 위해선 비슷한 임상 양상을 보일 수 있는 다른 질환들(쿠싱증후군, CAH, 안드로겐 분비 종양, 갑상샘질환, 고프로락틴혈증)을 우선 배제하는 과정이 필요하다.

• 진단 기준

  다음 3가지 중 2가지 이상을 만족하면서 다른 원인(CAH, 쿠싱, 안드로겐 분비 종양 등) 배제

  ① 만성적 무배란 (희발월경/무월경)

  ② 임상적 고안드로겐증(다모증, 여드름,남성형 탈모) / 고안드로겐혈증

  ③ 초음파상 다낭성 난소의 존재

  • 희발월경 / 무월경 : 1년에 8회 미만의 월경

  • 초음파 상 다낭성 난소 : 적어도 한쪽 난소의 부피가 10mL³ 이상이거나, 2-9mm 크기의 난포가 10개 초과하여 보이는 경우*
    *2023 ASRM 가이드라인기준. 해상도가 높은 초음파를 사용할 경우 난포 20개가 기준이다.
    청소년에서는 PCOM을 진단할 수 있는 기준이 없어 초음파 시행을 권고하지 않는다.
    

    

• 임상 양상

  • 희발월경, 무월경, 불임

  • 비만, 인슐린 저항성, 대사증후군, 심혈관계질환위험

  • 다모증, 여드름, 남성형 탈모

  • 자궁내막 증식증/자궁내막암 고위험

• 검사소견

  • 혈중 LH 상승, FSH 정상, Estrogen 정상, 안드로겐 상승

    • LH/FSH 비율 = 2~3 : 1

[1] 부인과학 6판, pg 476-488

[2] ASRM : Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome

모든 다낭성 난소 증후군 환자는 생활습관 교정이 필요하며, 어떤 치료를 원하는지에 따라 선택해야 하는 약물치료가 달라진다.

• 생활습관 교정 : 식이조절, 운동 및 체중감량(비만한 경우)

  • 약 5% 체중만 감량해도 다모증, 여드름 등의 증상이 호전되고 월경 주기와 배란의 회복을 기대할 수 있다.

• 월경주기 교정 및 자궁내막의 보호

  • Unopposed estrogen에 노출된 자궁내막은 증식증이나 암 발생의 위험이 증가하므로, 최소 3개월에 한번은 월경을 유도하도록 권장

  • 복합 경구피임약 (TOC) : 월경주기 교정, 자궁내막 보호, 다모증 및 고안드로겐 혈증에도 치료 효과

  • MPA 경구투여 : 복합 경구 피임약 투여가 어려운 경우, 자궁 내막의 보호를 위해 프로게스틴 단독 제제 사용을 고려할 수 있음

• 인슐린 저항성 치료

  • Metformin : BMI 25 이상인 경우 사용 고려, 배란 유도 시 보조적 약물로 사용 고려

• 다모증 치료

  • 복합 경구 피임약 6개월 사용 후에도 다모증에 효과가 없을 경우 spironolactone 등을 사용 고려

• 무배란에 의한 불임의 치료 (배란 유도)

  • 1차치료: Letrozole (aromatase inhibitor, 1st line), Clomiphene citrate

    2023 ASRM 가이드라인에서는 letrozole을 1차 배란 유도 약물로 권고하고 있다.
    clomiphene citrate를 만약 사용할 경우 metformin을 병용투여하도록 권고하고 있다. metformin 단독은 배란 유도 효과가 낮다.
    (Letrozole > clomiphene citrate + metformin > clomiphene 단독 > metformin 단독)

    ** Letrozole(=aromatase inhibitor): ovary에서 testosterone이 aromatase에 의해 estrogen으로 변환되는 과정을 억제 → estrogen 감소 → FSH, LH 증가 → 배란
    ** Clomiphene citrate(=SERM, selective estrogen receptor modulator): pituitary gland의 estrogen receptor에 결합하여 estrogen의 negative feedback을 block → FSH, LH 증가 → 배란
    

  • 2차치료

    • Gonadotropin (OHSS 위험이 있으므로 주의)

    • Laparoscopic ovarian surgery (난소 천공술, ovarian drilling): Clomiphene citrate 제제에 저항성을 보이는 경우 고려할 수 있다.
      **난소 표면에 2-4mm 크기의 작은 구멍을 10-15개 뚫어 난소 표면에서 분비하는 안드로겐 수치를 낮추고 배란 기능 정상화 효과를 기대하기 위해 시행하는 수술이다.

  • 3차 치료 : IVF (OHSS 위험이 있으므로 주의)

[1] 부인과학 6판, pg 476-488

[2] ASRM : Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome

아래의 세 질환은 임상양상이 PCOS와 유사할 수 있다. 고안드로겐증과 만성무배란을 보이는 환자에서 다음 질환을 꼭 감별해야한다.

• 안드로겐 분비 종양

  총 테스토스테론 > 150ng/dL이거나, DHEAS > 700ug/dL 일 경우 안드로겐을 분비하는 난소/부신 종양에 대한 추가 검사가 필요함

• 비전형 선천 부신 과다 형성증 (Nonclassical CAH, NCCAH)

  아침에 측정한 17-OHP > 200ng/dL일 경우 ACTH 자극검사에 대한 호르몬 반응 평가 필요

• 쿠싱증후군

  코티솔 과다증상 (고혈압, moon-face, 자색 선조, buffalo-hump)이 확인되는 경우 추가 평가 필요