임신융모질환

• 정의: 태반의 영양막 세포(trophoblast)에서 발생되는 종양

• 분류

  • 양성

    • 완전포상기태 (complete hydatidiform mole)

    • 부분포상기태 (partial hydatidiform mole)

  • 악성 (=GTN, Gestational Trophoblastic Neoplasia)

    • 침습기태 (invasive mole)

    • 융모막암종 (choriocarcinoma)

    • 태반부착부위 영양막 종양 (placental site trophoblastic tumor)

    • 상피모양 영양막종양 (epitheloid trophoblastic tumor)

[1] 부인과학 6판, pg. 917

• 분류: 포상기태는 육안적, 조직학적 또는 세포유전학적 특성에 따라 완전포상기태와 부분포상기태로 나눌 수 있다. (암기팁: Complete mole: 모두 부계, fetal tissue 전무)

  • 완전 포상기태

    • 세포유전학적 특징: 순전히 부계수태산물의 증식 (46,XX 또는 46,XY 모두를 부계로부터 받은 경우)

    • 육안적 특징: 전반적인 융모의 부종을 보이면서(포도송이와 유사하게 보임) 배아나 태아조직이 없는 것이 특징

  • 부분 포상기태

    • 세포유전학적 특징: 69XXY, 69XXX, 69XYY 와 같은 3배수체 (난자1개 + 정자2개 수정 또는 난자2개+정자1개 수정)

    • 육안적 특징: 부분적인 융모의 부종, 혈관 증식은 없으며, 배아나 태아 조직을 동반함

• 임상 양상

  • Complete mole

    • 질출혈(m/c) 및 빈혈

    • 자궁 크기 증가 (hCG값과 비례)

    • 전자간증: 임신 20주 이전에 전자간증 증상이 나타나면 포상기태를 의심

      ** 일반적인 전자간증은 대부분 임신 중후반기에 나타나며, 20주 이전에 발생하는 경우는 굉장히 드물다

    • 임신오조 (hyperemesis gravidarum)

    • 갑상샘항진증 (hCG가 thyroid hormone과 구조가 유사하여 갑상샘에 영향)

    • 난포막황체낭 (theca-lutein cyst)

  • Partial mole

    • 증상 거의 없음

    • 불완전 유산과 유사한 임상 양상

• 검사

  • 소변 및 혈액 hCG 양성

  • 골반 초음파

    • Complete mole : 특징적인 “snow storm appearance”

    • Partial mole : 태아/배아의 형태와 비정상적으로 두꺼워진 태반

      

• 치료

  • 흡입긁어냄술(Evacuation) - TOC

    ** 갑상샘항진증이 동반된 경우 포상기태를 제거하기 전에 베타차단제를 투여하여 갑상샘중독발작 및 심혈관계 합병증을 예방
    ** Rh-D 음성 환자이고 감작된 적이 없다면 예방적 RhoGAM 투여

  • 자궁적출술: 더이상 임신을 원하지 않는 경우 시행

• 추적검사

  • 수술 후 정상치에 도달할 때까지 매주 hCG 측정 → 3주 연속 정상이면 6개월간 매달 측정.
    (체내에 trophoblast가 남아있으면 hCG를 만들어내게 된다)

    • Evacuation 후 hCG가 정상 되는데 걸리는 시간: 평균적으로 9주

  • 추적기간 동안은 피임 (피임하지 않았는데 hCG가 증가할 경우 정상임신인지 포상기태의 재발인지 구분 어렵기 때문)

[1] 부인화학 6판, pg. 925-933

• 정의: 영양막의 악성 종양

• 종류

  • 침습기태(Invasive mole): 기태조직의 자궁 근층 침범이 발생한 질환

  • 융모막암종(choriocarcinoma) : 조직학적으로 anaplastic trophoblast, 출혈, 괴사, 혈관 침범 등을 보이는 악성 종양으로 자궁 근층 및 부속기 침범이나 원격 전이등이 발생

  • 상피모양 영양막종양(ETT, epitheloid trophoblastic tumor)

  • 태반부착부위 영양막종양 (PSTT, Placental site trophoblastic tumor)

    • GTN의 드문 변이형으로 태반 착상부위에서 발생하는 임신영양막종양.

    • PSTT는 항암치료에 상대적으로 더 resistant하여 치료가 다르다 (추가 개념 참고)

• 진단

  • postmolar GTN의 진단기준 (FIGO) (GTN은 postmolar GTN(molar pregnancy 이후 발생하는 GTN)이 1/2-2/3 정도이며 나머지는 유산/자궁 외 임신/정상 임신 후 발생한다)

    • 포상기태 제거 후 3주 이상의 hCG plateau

    • 포상기태 제거 후 2주 이상의 연속적인 hCG 상승

    • 조직병리학적으로 융모막암종(choriocarcinoma)이 진단

  • GTN after nonmolar pregnancy의 진단

    • 증상: 산후 비정상적인 질 출혈, 전이 부위 출혈 (간, 비장, 장, 폐, 뇌 등), 폐 관련 증상 (폐 전이), 신경학적 증상 (척추나 뇌 전이) 등

    • 이러한 비정상적인 증상 보일 경우 혈청 hCG 검사 시행

• 검사

  • 병력청취, 골반내진

  • 혈청 hCG

  • 간, 갑상샘, 콩팥기능검사 (전자간증 위험)

  • 말초 백혈구와 혈소판 수치

  • 전이 평가: CXR, CT 등

• Scoring (FIGO) - chemotherapy에 대한 resistance를 예측

  

  0-6점 : 저위험군, 7점 이상 : 고위험군

  • 나이가 많을수록, H-mole보다 정상임신일수록, 이전 임신과의 간격이 길수록, hCG가 높을수록, 종양이 크고 많을수록, 예전에 치료를 받은 경력이 있을수록 치료에 반응을 잘 안한다.

• 병기

  • 1기: 병변이 자궁 내에만 국한

  • 2기: 골반 또는 질부위 전이

  • 3기: 폐전이

  • 4기: 그 외 다른 장기로의 전이(간, 뇌 등)

• 치료

  

  • 병기 1

    • 가임력 보존 불필요: 자궁절제술 + 보조 항암화학요법 (MTX 또는 actinomycin D)

    • 가임력 보존 원함: 단독화학요법 (MTX 또는 actinomycin D)

    → 단독화학요법 내성을 보이는 경우 : 복합화학요법 (EMA-CO)
    ** EMA-CO = Etoposide, MTX, Actinomycin D, Cyclophosphamide, Vincristine

  • 병기 2-3

    • 저위험군 (FIGO 점수 0-6점) : 단독 화학 요법 → MTX (TOC) 또는 actinomycin D

    • 고위험군 (FIGO 점수 7점 이상) : 복합화학요법 (EMA-CO)

  • 병기 4: 일차 집중 복합화학요법 (EMA-CO), 선택적 RTx,수술 고려

    • 뇌전이: intrathecal MTX 주입, 두부 방사선 조사, 개두술 등 고려

    • 간전이 : 절제, 간동맥내 항암제 주입 등 고려

• 추적관찰

  • hCG 매주 측정하여 3주 연속으로 정상값을 보일 때까지 hCG측정,

  • 그 후 매달 측정하여 12개월 연속 (병기1-3), 또는 24개월 연속(병기4)으로 정상 될 때까지 hCG 측정

  • 추적관찰기간에는 피임 (경구피임약), 완전 관해 후 1-2년 후 임신하도록 권장

[1] 부인화학 6판, pg. 925-933

[2] 2021 FIGO - Diagnosis and management of gestational trophoblastic disease, pg.88

• 정의 : 임신영양막 종양의 드문 변이형, 자궁에 착상된 부위에서 발생하며, 융모는 없고 단핵성 중간영양막세포로 구성

• 임상 양상

  • 주로 term pregnancy 이후 발생하며, 자궁에만 국한되어 발생함

  • B-hCG는 적게 분비 (1000-2000mIU/mL), hPL을 분비

  • 대부분 자궁 근층을 통해 장막까지 침범

  • 화학요법에 덜 민감

• 치료

  • 비전이성 종양 : 자궁 절제술이 기본 치료 (항암치료에 상대적으로 더 resistant하기 때문에 가장 확실한 치료인 자궁 절제술 시행)

  • 자궁을 넘은 광범위한 침범/지속/재발/전이성 종양 : 복합항암요법 (EMA/CO)

[1] 부인과학 6판, pg. 933-936

• 정의 : β-hCG의 과다한 자극을 받아 나타나는 benign, functional multicystic ovarian enlargement

• 정상임신에서는 드물게 나타나고, β- hCG가 과다하게 분비되는 경우 (다태임신, molar pregnancy, 과배란 유도 시)에 주로 볼 수 있음

• 치료

  • 포상기태 제거 후 β-hCG 수치가 감소하면 2-4개월 내에 소실되므로, 합병증이 없다면 추가적인 조치 필요 없음

  • Torsion / rupture 등이 발생한다면 수술적 치료