심부전 개요

• 정의: 심장의 기능적/구조적 이상으로 심실의 혈액 박출/충만에 이상이 발생해 호흡곤란, 다리부종 등 증상 생기고, 폐 수포음, 경정맥압 상승 등의 신체징후가 동반될 수 있는 임상증후군

• 발생 기전

  • 원인: 고혈압, 허혈성 심질환, 판막질환, 부정맥, 심근병증, 심근독성 약물, 자가면역질환, 선천성 심질환 등

  • 기저 심질환으로 인해 심박출량이 감소하고, 항상성을 유지하기 위해 보상적으로 호르몬 분비 증가 (RAAS activation, 교감신경계 항진, vasopressin 증가) → 나트륨과 물 재흡수, 말초 혈관 수축 등을 통해 혈압을 일시적으로 유지하게 되지만, 심장에 가해지는 부하는 점차 증가

  • 심장의 부하가 누적되면서 수개월~수년에 걸쳐 심실의 remodeling이 발생 (심실 비대, myocyte hypertrophy 등) → 심장 리모델링으로 인해 점진적으로 심장의 수축/이완 기능이 악화되면서 심장의 부하가 지속적으로 누적

  • 악화 요인이 발생하는 경우 보상이 실패하며 급성 악화(acute decompensation) 발생

• 증상/검사실 소견

  • Dyspnea on exertion (NYHA functional class)

  • 폐울혈: 누우면 숨참, 폐 청진 시 거품소리, 폐부종

  • 전신 울혈: 목정맥 확장, 오목부종 (leg/presacral edema), 간비대

  • 비정상 심장 소견: 제 3심음, cardiomegaly, LVH/pathologic Q wave,

    
    

• 진단

  • CXR/심전도 → 혈청 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP) → 심초음파 (진단 및 EF 확인)

• 분류

  1. 박축률 감소 심부전(HFrEF) = 박출률(EF) 40% 이하

  2. 박출룰 경도 감소 심부전(HFmrEF) = 박출률(EF) 41 ~ 49%

  3. 박출률 보존 심부전(HFpEF) = 박출률(EF) 50% 이상

  HFrEF = Heart failure with reduced ejection fraction
  HFmrEF = Heart failure with mildly reduced ejection fraction
  HFpEF = Heart failure with preserved ejection fraction

  
  

• 보조적 검사

  → 심장의 부하를 줄이는 약물치료도 물론 중요하지만, 애초에 심부전의 원인이 되는 기저 질환을 제거하거나 완화하는 것 또한 매우 중요하다. 원인을 파악하고 제거할 경우 심장 기능이 회복될 것을 기대할 수 있으므로, 심부전 원인질환을 찾고 조절하기 위해 최대한 노력해야한다.

  • Cardiac MR: 심초음파로 평가가 어려운 경우 심근의 구조 및 기능을 평가하기 위해 시행하도록 권고

  • 관상동맥 CT: 심부전 원인 중 하나인 관상동맥 질환 배제를 위해 관상동맥질환을 동반할 확률이 낮거나 중간정도인 환자나 스트레스검사결과를 판정하기 어려운 환자에서 시행

    **2022 KMLE 4교시 38번 문항 참고

  • SPECT/PET (부하 영상 검사): 협심증 진단을 위한 검사

  • 침습적 관상동맥조영술: 약물치료 후에도 협심증증상이 있거나, 심실부정맥환자에서 시행

  

[1] 2022 대한심장학회 심부전 진료지침, pg.2~4, 10

[2] Harrison, 21e. pg. 1933-1935

• 가슴엑스선 사진

  

  • Interstitial pulmonary edema: 폐의 interstitium에만 체액이 축적된 초기 폐부종소견으로, mild cardiomegaly, increased pulmonary vascularity, Kerley’s B line 등의 소견이 확인

    

  • Alveolar pulmonary edema: 폐포 내부까지 체액이 축적된, 진행된 폐부종 소견으로 marked cardiomegaly와 전형적인 bat wing appearance가 동반

• Coronary CT : 관상동맥의 plaque 확인
  

  

  
  

• Cardiac MR: 심근벽두께, 심실 크기, 침착, 심근 움직임, 과거 허혈/경색, 심근 조직 손상 등
  

  
  

추후에 나올 심부전 약물에 대한 간략한 배경을 소개하는 파트로, 가볍게 읽고 지나가자.

아주 과거에는 심부전에 대한 약물로 강심제를 쓰던 시기가 있었다. 심박출량이 줄어드는 질환이므로 심실의 수축을 돕는 약물을 사용하고자 했던 것인데, 오히려 강심제의 사용은 장기 사망률을 증가시키는 결과를 보였다.

이후에 hydralazine이나 isosorbide nitrate, ACEi와 같은 vasodilator 등을 시도하게 되었고, ACEi가 사망률 감소에 효과를 보이게 되면서 초치료제로 선택되었다. 심장에 부하를 증가시키는 RAAS system activation을 차단하여 심장의 장기적 부하를 줄이고 remodeling 속도를 늦추는 효과로 여겨지고 있다.

다음으로는 Sympathetic nervous system의 활성도를 줄이고자 Betablocker 치료를 시도하였고, 심박출률이 낮아지는 질환에서 오히려 심박수를 낮추었을 때 장기 사망률이 감소하는 결과를 보였다. Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) 또한 RAAS system을 억제하는 약물로, 장기 생존률 개선 효과가 입증되며 표준 치료로 정립되었다.

당뇨치료제로 개발된 SGLT2i는, 최근 연구들을 기반으로 당뇨가 없는 심부전 환자에서도 cardioprotective effect를 보인다는 것이 입증되며 2022년에 표준 치료에 포함되었다.

과거에는 각 약제를 순차적으로 사용하는 단계적 약물 치료가 권고되었지만, 2022년도 AHA/ACC/HFSA 가이드라인에서는 1st line therapy로 BB, ACEi/ARB/ARNI, MRA, SGLT2의 일부 또는 모두를 복합적으로 사용하여 조기에 적극적인 치료를 시작할 것을 권고하고 있으며, 이러한 치료를 GDMT (Guideline directed medical therapy) for HFrEF라고 부른다.