조기 위암의 림프절 절제 범위
by
눈오리
·
7일 전
레지던트 교재와 다른 내용이 있어 여쭙습니다
이 교재에는 조기 위암이더라도 D2가 표준이라고 서술되어있는데 가장 최근 기준으로는 어떤 설명이 맞나요?
교재의 문제 해설 중에서는 mucosa에 국한된 조기위암 중에 1cm이하 병변만 D1을 한다는 내용이 있네요
1개의 의견
메디톡 AI
AI 작성
·
6일 전
조기 위암에서 위절제술을 시행할 때 “D2 절제가 원칙이다”라는 서술과 “1cm 이하의 점막암(T1a)인 경우 D1만으로도 충분하다”라는 서술을 모두 접하면 혼란스러울 수 있습니다. 실제로는 다음과 같은 배경이 있습니다.
1. 원칙적으로 조기 위암에 대한 표준 수술은 “위절제 + D2 림프절 절제”
- 동아시아(한국, 일본)에서는 근치적 수술이 필요한 위암(특히 진행성 위암)에 대해 전통적으로 D2 절제를 표준으로 권장해 왔습니다.
- 조기 위암이라 하더라도 내시경 절제(ESD/EMR)로 제거가 불가능하거나(적응증 미충족), 내시경 절제 후 병리 결과상 추가 절제가 필요한 경우라면 결국 수술을 하게 되는데, 이때 동아시아 가이드라인들은 대개 D2 절제를 권장합니다.
왜냐하면 조기 위암(T1)이라고 해도 일부에서 이미 림프절 전이가 있을 수 있기 때문입니다. 동양에서는 위암 환자의 절대 수가 많고, D2 절제 경험이 풍부하기 때문에 완치를 위해 가능한 한 충분한(LN station 1~11까지 포함) 림프절 절제를 표준으로 하고 있습니다.
2. 다만, 병변이 매우 작고(예: 1cm 이하), 점막에만 국한되어 전이 위험이 극히 낮다고 판단되는 경우, D1만으로도 족하다는 연구·의견이 있음
- 점막암(T1a) 가운데서도 병소가 매우 작고(1cm 이하), 조직학적으로 위험도가 낮은(분화도가 좋은) 경우 림프절 전이 위험이 매우 낮습니다.
- 이런 극히 소수의 경우까지 D2를 무조건 시행하면 수술 합병증이 증가할 수 있으므로, 환자의 상태나 술기 숙련도를 고려해 D1 또는 D1+ 절제가 대안으로 제시되기도 합니다.
- 일본이나 한국 일부 센터에서는 “센티넬 림프절 생검(sentinel node navigation surgery)” 같은 최소 침습 수술을 시도하기도 합니다. 이는 조기 병변만을 표적으로 삼는 좀 더 제한된 림프절 절제술이지만, 아직은 제한적으로 시행됩니다.
3. 정리: 실제 임상에서는 다음이 표준적 접근
- 내시경 절제(ESD/EMR) 가능 여부 평가
- 점막 국한(T1a)이고, 크기·분화도·궤양 유무 등에서 내시경 절제 적응증(절대/확대)에 부합하면 우선 내시경 치료 후 추가수술 여부를 결정합니다.
- 내시경 절제가 불가능하거나(또는 적응증 불충족), 내시경 절제 후 병리 결과가 재수술을 요하는 경우
- 기본적으로 위절제술 + D2 림프절 절제가 표준입니다.
- 예외적 상황(점막암이며 병변이 1cm 이하로 매우 작고, 분화도가 좋으며, 다른 위험 인자가 없을 때)
- 논문에 따라서는 D1만 해도 충분하다는 견해가 있으나, 실제 가이드라인상으로는 대개 D2 절제가 ‘원칙’으로 간주됩니다.
- 다만 환자의 전신 상태, 수술 위험도 및 개별 의료진의 판단에 따라 D1+ 수준만 시행하기도 하며, 일부 기관에선 센티넬 림프절 생검 등의 새로운 방법을 시도합니다.
결론
- **최신 가이드라인에서도 조기 위암에 대한 표준 수술은 “D2 림프절 절제”**로 보는 것이 원칙입니다.
- 다만 “1cm 이하의 점막암”처럼 림프절 전이 위험이 극도로 낮은 예외적 환자에서는 제한적(D1 내지 D1+) 절제가 언급되는 경우가 있으나, 실제 임상 routinely에서 폭넓게 시행되는 지침은 아닙니다.
- 따라서 교재에 “조기 위암이라도 D2가 기본”이라고 서술되어 있는 것은 큰 틀에서 옳은 내용이며, 특정 예외 상황에서 D1로 축소할 수 있다는 일부 서술도 맞긴 하나, 이는 매우 제한된 경우에 적용된다는 점을 이해하시면 됩니다.