위암

• 증상 : 초기엔 대부분 무증상, 체중감소, 복통, 오심, 소화불량, 흑색변 등

• 검사 : 복부 CT, 내시경 등

  • 식도위내시경과 조직생검

  • 내시경 초음파 : 종양 침범 깊이, 림프절 전이 평가 (T, N stage)

  • 복부 CT : 주위 림프절, 인접 장기, 원격 전이 진단에 유용

• 종류 : 조기 위암, 진행성 위암 (조직학적 침범 범위에 따라)

  • 조기 위암 (EGC) : Regional LN 전이와 관계없이 암세포가 점막/점막하층(T1) 국한

  • 진행성 위암 (AGC) : 위암이 근육층 이상 침범시 (T2이상)

[원격전이 = 위암 수술 불가 소견]

• Supraclavicular LN : Virchow node (+)

• Irish’s node : Lt. anterior axillary area의 LN촉진

• 악성 복수

• Peritoneal cul-de-sac : Blumer’s rectal shelf

• Periumbilical region : Sister Mary Joseph node

• Ovary : Krukenberg’s tumor

• 수술 불가 LN 전이 (Regional LN에 해당 X) : 췌장, SMA, SMV, 대동맥주변

• 조기위암 (EGC) : Regional LN 로의 전이와 관계없이 암세포가 점막/점막하층(T1) 국한

위의 그림은 선생님께서 수정하실때 참고용으로 보라고 넣은 것입니다.

clinical 하게 staging을 하여 조기위암의 치료를 결정할때는 Submucosal tumor는 ESD를 바로 시행하는 확대적응증에는 해당하지 않는 것 같습니다. mucosal tumor에 있는 절대 1개와 확대 3개에만 ESD를 초기 치료로 시행하며, ESD를 시행하여 검체를 가지고 pathologic 하게 staging을 하였을때 clinical staging 에서 판단했던 것처럼 mucosa에 국한되지는 않았더라도 500um 이하의 침범이 있고, 분화도가 좋으며, 3cm 이하인 submucosal tumor는 추가적인 수술치료 없이 경과관찰 가능하다로 이해하는 것이 한국 기준에는 맞는것 같습니다.

다만 uptodate에서는 단순히 확대적응증에 해당된다고 기술되어 있어 표의 수정은 하지않고 놔뒀습니다. 선생님께 최종 결정을 맡기겠습니다…

• 치료 : 내시경 점막하박리술 (ESD)

  • 내시경점막하박리절제술(ESD) 절대적응증

    • 점막에 국한된 분화암

    • 장경 2cm 이하

    • 궤양이 없음

  • 내시경점막하박리절제술(ESD) 확대적응증

    • 2cm를 초과하는 궤양이 없는 점막내 분화형 선암

    • 궤양이 있더라도 3 cm 이하의 점막내 분화형 선암

    • 2 cm이하에서 궤양이 없는 점막내 미분화형 선암

    
    

  • 참고 : 아래의 조건을 만족하지 못하면 ESD 치료 후 추가적인 수술적 치료가 필요

    • 병변의 크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암

    • 궤양이 있더라도 3 cm 이하의 점막내 분화형 선암

    • 2 cm이하에서 궤양이 없는 점막내 미분화형 선암

    • 점막하 침윤 깊이가 500 um (SM1) 이하인 분화형 선암인 경우

      
      

      +

    • lymphovascular invasion & vertical margin (-)

[1] Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2022: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach

[2] Early gastric cancer: Treatment, natural history, and prognosis

• 진행성 위암 (AGC) : 위암이 근육층 이상 침범시 (T2이상) → 수술 필요

• 치료 : 수술적 치료

  • Distal 1/3(Antrum) : 위아전절제술(Subtotal), 먼쪽위절제술(Distal)

  • Middle 1/3(body) : 전체위절제술(total)

  • Proximal 1/3(fundus) : 전체위절제술(total)

  • 재발시, 원격전이 없다면, 절제TOC : 전체 위절제

• 점막하층 이하 침범 (T1이하) 조기 위암 : 내시경 점막하박리술 (ESD)

• 근육층 이상 침범한 (T2이상) 진행성 위암:  위 절제 및 림프절 절제!

• 이때 표준으로 D2 림프절 절제술

  • 수술 가능 림프절 전이 : 위, 온간동맥, 복강동맥(Celiac a.), 비장동맥 등

  • 수술 불가능 림프절 전이 : SMV, SMA, 대동맥 주변, 췌장 등

• 위암 병기 2-3기 (원격전이X) : 수술 후 Adjuvant chemotherapy

  • 대부분의 수술적 치료가 필요한 위암이 여기에 해당 (단, 조기위암은 1기)

• 위암 병기 4기 (원격전이O) : 감축수술없이 chemotherapy

  • 원격전이 예시 : 간, 폐, 뇌, 복막 등

[수술 불가능시 고식적 치료]

• 수술 불가 림프절 전이 : 췌장, 대동맥, SMA, SMV 등 침범시

• Gastric outlet obstruction 증상시 Stent 삽입(ES) /위공장문합술(GJ)

  • 2022 가이드라인에 따르면 둘의 효과는 비슷하다.

  • 기대수명이 짧은 경우 stent 삽입, 기대수명이 긴 경우 위공장문합술 추천

• 위 또는 이자에 암이 있어서 위나 십이지장의 폐쇄가 있는 경우 시행, 고식적치료로 이용됨.

• 대부분 위아전절제 후 위빈창자연결술 시행