ST분절상승 ACS (=STEMI)

• 임상양상: 20-30분 이상 지속되는 극심한 흉통, 발한, 가슴불편감, 어깨나 팔로 방사되는 양상
  (“Substernal chest pain persisting for > 30 min and diaphoresis(발한)”)

  ** 고령, 여성, 당뇨 환자는 비전형적 증상(호흡곤란, 피로, 소화불량 등) 보일 수 있음 → “anginal equivalent” 고려
  - anginal equivalent = angina 환자이지만 전형적인 흉통이 없는 경우를 말함.
  - 주요 대상은 고령자, 여성, 당뇨병 환자로, 이들은 신경 손상(예: 당뇨성 신경병증)으로 인해 고전적인 흉통 신호를 제대로 느끼지 못할 수 있음.

• 진단: 심근효소(cTn) 상승 + coronary territory를 따라 2개 이상의 ST 분절 상승

  • V2-V3 에서 2개 이상의 contiguous lead 확인되는 ST elevation
    (40세 이상의 남성 ≥2.0 mm, 여성 ≥1.5mm)

  • 나머지 lead에서 2개 이상의 contiguous lead 1mm 이상의 ST elevation (LVH or LBBB morphology 없이)

  • V1-V3의 ST depression (+terminal T wave positive) and/or V7-V9의 ST elevation → posterior coronary artery occlusion을 강하게 시사하는 소견

  • V3R-V4R의 ST elevation → RV ischemia를 강하게 시사하는 소견

  • 6개이상의 surface lead에서 1mm이상의 ST depression + aVR (±V1)의 ST elevation → multi vessel ischemia 또는 LMCA obstruction 시사

  ** bedside 초음파가 진단에 도움이 될 수 있으며, coronary artery territory를 따라 abnormal wall motion ± apical systolic murmur (acute MR)이 확인되는 경우 MI를 시사한다.

• 치료

  • 응급 처치

    • Oxygen (SaO2<90%), Morphine

    • Anti-ischemic: sublingual Nitrate, BB / CCB(BB 금기 시)

      ** Nitrate 금기: 저혈압, 심한 서맥/빈맥, 우심실경색, 중증 대동맥판 협착, 최근 24-48시간 이내 PDE-5 inhibitor (sildenafil)사용

    • Anti-thrombotic: 항혈소판제 + 항응고제

      • 항혈소판제: Aspirin + Ticagrelor/ Prasugrel/clopidogrel → 1년간 장기 복용

      • 항응고제: LMWH(Enoxaparin) → PCI 이후에는 중단

  • 가능한 빨리 PCI (door-to-balloon time < 90min)
    **해외 가이드라인에서는 시간 이내 PCI를 시행할 수 없는 경우 tPA 치료를 권고하고 있으나 우리나라의 경우 대부분의 경우 PCI를 신속하게 시행할 수 있는 시설로 이송이 이뤄지기 때문에 PCI를 우선적으로 시행한다.
    **refractory MI 의 경우 rescue PCI를 재시행해볼 수 있고, recurrent MRI의 상황에서도 urgent PCI를 시행할 수 있다

  • RV infarct인 경우 RV preload 유지 위한 volume expansion(수액 공급)
    - RV의 수축력(펌핑 능력)은 전부하(preload)에 의존하므로, preload가 감소하면 심박출량 감소와 저혈압이 발생할 수 있다. 이를 예방하기 위해 수액 공급이 필요하다.
    - RV infarct에서 Nitrate가 금기인 이유도 같은 맥락이다. Nitrate는 혈관 확장을 통해 preload를 감소시키므로, RV의 수축력을 더 악화시키고 혈압 저하(shock)를 유발할 수 있다.

[1] Harrison 21e, pg.2053-2062

[2] 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, pg.3744, 3786,
supplementary data, pg 9

하벽부 경색(inferior MI)중 30-40%에서는 우심실 경색을 동반하고 있기 때문에, inferior lead의 ST elevation이 확인되면 반드시 우심실 심전도검사를 시행하여 V3R, V4R lead를 확인하는 과정이 필요하다.

• 임상적 특징: 저혈압, bradycardia, AV block등이 흔히 동반, 우심실부전증상(hepatomegaly, JV distention, kussmaul sign)

• 처치

  • preload 확보

    • volume overload의 증거가 없다면 N/S를 신속하게 투여하여 preload를 보충

    • nitrate 사용은 금기 (venous vasodilation으로 preload를 감소시키기 때문)

  • 응급 PCI 시행

[심장성 쇼크]

: 응급 PCI를 준비하면서 수액투여, vasopressor(norepinephrine) 투여를 시행하고 필요시 ECMO 고려 (IABP는 권고되지 않음)

[부정맥]

• 동성 서맥: HR < 50 bpm인 경우 아트로핀 고려. 반응 없을시 임시 심박동기 고려.
  (혈역학적 불안정성이 서맥에 의한 것이라면 교정이 반드시 필요)

• 방실 차단: 하벽경색이나 광범위한 전벽경색에서 발생할 수 있으며, 아트로핀 투여에도 호전이 없다면 임시 심박동기 삽입이 필요

  • PCI 시술 이후엔 대부분 호전되나, 5일 이후에도 고도 방실차단이 지속된다면 영구심박동기 필요

• VPC: STEMI 이후 24시간 이내의 상황에서 VPC는 흔하게 발생하며, 특별한 처치는 필요하지 않음 ** STEMI 상황에서 사용하는 BB가 VPC가 Vfib으로 진행하는 것을 예방하는 효과가 있음

• VT/VF

  • STEMI 후 24시간 이내 발생하는 VT/VF 경우 대부분 심근경색이 호전됨에 따라 재발 가능성은 낮음

  • STEMI 발생 48시간 이후에 발생하는 VT/VF의 경우 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있음
    → MI 발생 후 40일이 지난 시점에서 충분히 평가하여 LVEF가 40% 이하인 경우 sudden cardiac death 예방을 위한 ICD 삽입이 권고

• AIVR (Accelerated idioventricular rhythm)

  

  • 정의: ventricular beat를 보이며 심박수가 60-100 bpm인 리듬

  • 발생 상황: 대부분 재관류시술 후 reperfusion 되면서 발생

  • 치료: 대부분 benign하며 특별한 처치가 필요하지 않음

[기계적 합병증(Mechanical Complication)]

• Ventricular septal rupture

  • 정의: 심근경색(MI) 이후 심실중격(ventricular septum)이 파열되어 좌심실(LV)과 우심실(RV) 사이에 비정상적인 혈류가 생기는 상태.

  • 임상적 특징: 좌흉골하연 pansystolic murmur (VSD의 murmur와 같은 원리)

  • 치료: (IABP) → 응급 수술 or 인터벤션 → PCI or CABG
    2022 ACM2 3교시 22번 문항 참고

• Ventricular free wall rupture

  • 정의

    • 심근경색(MI) 이후 심실벽의 자유벽(free wall)이 파열되어 심장 내 혈액이 심낭으로 유출되는 상태.

    • 급성 심막압전(cardiac tamponade)을 유발하며, 매우 치명적이고 생명을 위협하는 합병증.

  • 임상적 특징: 갑작스런 맥박 소실, 혈압 저하, 의식소실 + cardiac tamponade로 인한 PEA(pulseless electrical activity) 발생

  • 치료: 응급 수술 or pericardiocentesis → PCI or CABG

• Papillary muscle rupture (acute severe MR)

  • 정의: papillary muscle이 파열되면서 acute severe MR이 발생하는 상태.

  • 임상적 특징: 심첨부(apex)에서 들리는 급성 수축기 심잡음(pansystolic murmur)

  • 치료: IABP or vasodilator → mitral repair → PCI or CABP

• LV aneurysm

  • 정의: 심근경색(MI) 후 좌심실벽의 일부분이 얇아지고 확장된 상태 (Apex에서 흔히 발생)

  • 임상적 특징: STEMI 발생 수주-수개월 이후에 나타나며, 좌심실부전, 내부 혈전, 심실성빈맥 발생가능

  • 치료: 약물치료에도 호전이 없는 좌심실부전/부정맥이 지속되는 경우 수술적 교정을 고려

• LV Pseudoaneurysm

  • 정의

    • 좌심실벽의 파열로 인해 심장 내 혈액이 심낭(pericardium)에 의해 제한된 상태.

    • 심실벽이 파열되었으나 심낭 조직이 이를 contain하여 일시적으로 유지되는 비정상적인 구조.

  • 치료: 갑작스런 파열이 발생할 위험이 높아 발견된다면 수술적 교정이 필요

** LV True Aneurysm vs LV Pseudoaneurysm
: LV true aneurysm의 경우 심실벽의 전층이 늘어나 있고 dyskinetic wall motion을 보이며 apex에서 흔하게 나타난다. LV pseudoaneurysm의 경우 ventricular wall이 rupture 되어있으나 pericardium에 의해 contain 된 양상을 보이며 neck이 더욱 좁고 posterior/lateral wall segment에 호발하는 양상을 보인다. 심근경색 후 aneurysm이 의심되는 소견이 보인다면 심초음파, cardiac CT, cardiac MR등의 영상검사를 적극적으로 시행하여 이 두 질환을 감별하는 것이 중요하다.

[1] Harrison 21e, pg. 2061-2065

[2] 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

• 위험요인 조절: 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 금연, 금주, 동반질환(심부전, CKD) 관리

• DAPT(dual antiplatelet therapy) : aspirin + P2Y₁₂ receptor inhibitor (prasugrel/ticagrelor)

• Statin

• Beta blocker (HFrEF 동반시 / 동반하지 않더라도 투여를 고려할 수 있음)

• ACEi/ARB (HFrEF, 당뇨, CKD, 고혈압 환자)

• MRA (HFrEF, 당뇨 환자)

• SGLT2 inhibitor (HF 또는 당뇨환자)

• PCI후 6-12주 후 심초음파, CMR등을 사용하여 적절한 재평가를 시행 → 급성 심장사 위험도를 평가하고 필요한 경우 ICD implantation을 고려

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes