대동맥류

• 정상 대동맥 직경

  • 기시부, 상행대동맥 < 3.5-4 cm

  • 흉부 하행 대동맥 < 3cm

  • 복부 대동맥 < 2cm

• 정의: 대동맥의 병적 확장 → 혈관의 직경이 정상보다 1.5배 이상 커진 상태

• 원인

  • 퇴행성/죽상동맥경화증 (나이, 흡연, 남성, 가족력, 고혈압) → 복부 대동맥류 호발

  • 낭포성 중막 괴사 - marfan syndrome, ehlers-danlos syndrome 등

  • 만성 대동맥 박리, 감염, 외상 등

    
    

[복부 대동맥류 (AAA, abdominal aortic aneurysm)]

• 정의: 복부 대동맥 직경 > 3cm

• 특징: 50세 이상의 남성 (흡연력/고혈압), 주로 Infra-renal aorta에서 호발 (90%)

• 증상

  • 대부분 무증상으로 우연히 발견, 배꼽주위 박동성 덩이

  • 통증발생시 파열 위험이 높음

  • thrombus 형성될 경우 말단 부위 색전 가능성

• screening / monitor: 복부 초음파

• 진단: CT (gold standard)

• 수술적 치료 적응증

  • 최대 직경 >5.5cm (남성) / >5.0cm (여성)

  • Symptomatic AAA

  • Rapid growth(0.5cm/6mo)

  • 무증상, 작은 복부대동맥류에 common iliac artery aneurysm > 3.5cm 이 동반된 경우 elective repair 권고

• 수술 적응증이 아닌 경우

  • 직경 3.0-3.9cm: 3년 간격으로 초음파 추적관찰

  • 직경 4.0-4.9cm (남성) / 4.0-4.4cm (여성) 매년 초음파 추적관찰

  • 직경 5.0cm (남성) / 4.5cm (여성) 이상인 경우 6개월 간격 초음파 추적관찰

  → 추적관찰 중 수술적응증 기준으로 커진 경우 확진 및 수술 계획 수립을 위한 CT 촬영 필요

• 치료

  • 약물치료

    • 항고혈압제 (베타차단제 → ACEi/ARB 추가)

    • 금연, 고지혈증 (Statin), 당뇨 조절

  • 수술

    • 개방 수술 (open aneurysm repair, OAR)

    • 혈관 내 동맥류 재건술 (Endovascular aneurysm repair, EVAR)

    • 혈관 내 동맥류 봉합술 (Endovascular aneurysm sealing system, EVAS)

    ** 동반질환이 많은 고령환자, 수술 위험이 높은 환자 → endovascular repair 가 적절

[1] Harrison 21e, pg. 2101-2104

[2] 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline

EVAR 시술을 시행한 경우 수술 후 1개월차에 복부CT를 촬영하여 합병증 발생 여부를 확인하고, 문제가 없다면 복부초음파를 통해 매년 추적관찰을 시행한다. 발생할 수 있는 합병증은 아래와 같다.

• Endoleak

  

  • 이식편과 aneurysm sac사이에 혈류가 지속적으로 유지되면서 aneurysm의 thrombosis가 저해되는 현상. 발생 기전에 따라 총 1-5형으로 구분

  • Type I의 경우 stent의 양 끝부분이 혈관에 제대로 밀착되지 않아 발생하며, balloon angioplasty나 추가 stent를 사용하여 해당 부위를 밀착시켜볼 수 있음

  • Type II의 경우 IMA등을 통한 혈류가 aneurysm 내부로 들어오며 발생하고, endoleak이 6개월 이상 지속되거나, sac expansion이 5mm이상 발생하는 등 적응증에 해당하면 feeding vessel의 embolization이 필요

  

  왼쪽 a,b,c: type Ia endoleak - contrast extravasation 관찰 (화살표)
  오른쪽 a,b,c: type II endoleaks - lumbar artery (arrowhead)에 의한 혈류 유입 (화살표)

  
  

• stent graft thrombosis (스텐트이식편 막힘)

  

  • 스텐트 내부가 혈전으로 막히는 현상

  • 막힌 부위와 그 이하의 맥박이 감소하고 lower limb ischemia 발생 가능

  • CT상 스텐트 내부의 low density thrombosis 확인

    
    

• stent graft fracture (스텐트이식편 골절)

  • Stent가 물리적으로 부러지는 현상. Fracture 부위로 endoleak (Type III)발생 가능

  

  
  

• stent graft migration (스텐트이식편 이동)

• stent graft infection (스텐트이식편 감염)

  • 대부분 시술 중 오염이나, aorta-enteric fistula등에 의해 발생

  • CT상 peri-aortic fat stranding, fluid collection, air bubble, adhesion 등 보임

  

• stent graft separation (스텐트이식편 분리)

  • 스텐트가 일부 분리되는 현상

  • 분리된 스텐트는 다른 부위로 migration할 수 있음

  

[1] 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline

[2] CT angiography for the assessment of EVAR complications: a pictorial review, Insights Imaging 13, 5 (2022)