중심정맥관 감염

카테터 관련 국소감염

1. 출구 감염 : 카테터 삽입부위 2cm 이내에 발적, 부종, 농, 압통

2. 터널 감염 : 카테터 삽입부위 2cm 밖에서 압통, 발적, 경화 + 터널식 카테터의 경우, 카테터 피하 주행경로 위로 연조직염 소견도 해당

3. 포켓 감염 : 삽입부위의 피하층에 염증성 포켓 형성 (피하층의 압통, 발적, 농양 등)

    

카테터 관련 전신감염

1. 카테터 관련 혈류감염 (Definite CRBSI)

   1. 감염의 증거가 있고 (발열, 오한, 저혈압 등)

   2. 말초혈액과 중심정맥관에서 동일한 균이 유의한 수준으로 검출되는 경우

      *유의한 균 배양검사 결과란?

      • 중심정맥관 제거 시

        • 중심정맥관 tip에 의미 있게 균이 집락화되어 있고, 말초혈액배양에서 동일한 균이 분리된 경우

      • 중심정맥관 제거가 불가할 시

        • 중심정맥관을 통해 채취한 혈액에서 말초혈액에 비해 양성검출시간(Differential time to positivity, DTP)가 2시간 이상 빠른 경우

        • 중심정맥관 혈액배양의 균량(CFJ) : 말초혈액배양의 균량(CFJ) >= 3:1

2. 관련 합병증, 감염의 전이 (metastatic infection) : 화농성 혈전정맥염, 심내막염, 혈전성 패혈증, 지속적인 혈류 감염

[1] 중심정맥관 관련 감염의 진단과 치료, 대한내과학회지: 제86권 제3호 2014

[2] 카테터 관련 균혈증, J Acute Care Surg Vol. 4, No. 2, Oct. 2014

I 증상 및 징후

• 중심정맥관이 삽입된 후 48시간이 지난 환자에서 발열, 오한, 저혈압

• 카테터 삽입부위의 통증, 발적, 붓기, 농

II 진단: 말초 혈관과 중심정맥관에서 각각 한 쌍 이상의 혈액배양

1. 카테터 제거 시: 카테터 팁 배양 + 말초 혈액 배양 →두 균주가 일치하면 진단

2. 카테터 제거하지 않을 시: 카테터 각 내강에서 혈액배양 + 멀리 떨어진 말초 정맥에서 혈액배양 → 균주가 일치하면 진단

   
   

III 치료

CRBSI 치료 시 1)중심정맥관 제거 여부 2)적절한 항생제의 선택 및 기간 을 고려해야 한다.

1. 카테터 제거의 적응증

   1. 심각한 환자 상태: 중증 패혈증, 혈역학적 불안정

   2. 중증 합병증 동반: 심내막염, 감염성 혈전정맥염, 진행성 혈전, 골수염

   3. 혈액투석용 터널식 카테터 감염: 혈액투석용으로 삽입된 터널식 카테터의 경우 ‘exit site infection’만 확인되도 카테터를 제거함

   4. 터널 감염, 포켓 감염: 중심정맥관이 삽입된 피부 위로 연조직염이 있거나 피하포켓에 농이 찼을 때

   5. 48~72시간 항생제 치료에도 지속적인 균혈증/감염의 징후  

   6. 아래 미생물에 의한 감염:

      1. S. aureus

      2. P. aeruginosa

      3. Multiple drug resistant GNB

      4. 진균

   위 카테터 제거의 적응증에 해당하지 않으면서 재삽입이 어렵거나, 환자가 출혈성 경향을 보이거나, 환자가 제거를 거부할 경우 제한적으로 카테터를 유지할 수 있다.

2. 전신 항생제

   1. Gram positive : vancomycin

   2. Gram negative

      1. 중증 화상, 호중구감소증, 혈역학적으로 불안정한 상태 : antipseudomonal beta-lactam (ceftazidime, cefepime, piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem)

      2. 해당사항이 없을 때 : ceftriaxone

3. 카테터 제거를 하지 않을 때 시도할 수 있는 방법

   1. Guidewire를 이용한 카테터 교체: 카테터 제거가 불가하여 카테터를 유지한 채 항생제 치료를 한 환자에서, 항생제 투여 후 호전을 보여 48시간 이상 증상이 없다면 guidewire를 이용해서 카테터를 교체한다. 그러나 카테터 교체 후 임상 경과가 호전되지 않거나 48-72시간 후에도 혈액배양 양성이면 카테터를 제거한다.

   2. 항생제 잠금 치료 (antibiotic lock therapy): 카테터를 유지하는 경우, 중심정맥카테터 biofilm 에 붙어있는 균을 줄이기 위해 중심정맥카테터 내강을 ceftriaxone 등이 포함된 항생제 용액으로 충전하는 치료를 시도해볼 수 있다.

   3. 열이 동반되지 않는 출구감염은 카테터 제거 없이 항생제 및 항생제 연고로 치료를 시도할 수 있으나, 치료 실패 시 카테터 제거가 필요하다.

[1] 중심정맥관 관련 감염의 진단과 치료, 대한내과학회지: 제86권 제3호 2014

[2] 카테터 관련 균혈증, J Acute Care Surg Vol. 4, No. 2, Oct. 2014

[3] UpToDate, Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection: Clinical manifestations and diagnosis

[4] UpToDate, Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection: Treatment