혈관투석로 합병증

GFR 30ml/min 이하로 저하된 CKD 4기 이상의 환자의 경우, 투석 및 신장 이식을 포함한 신대체요법에 관한 준비가 필요하며, 혈액투석을 선택할 경우 혈관접근로 (혈액투석 접근로)를 만들게 된다.

혈관접근로는 자가혈관을 사용하는 AVF(arterio-venous fistula)와 인조혈관을 사용하는 AVG(arterio-venous graft)로 나뉜다.

혈관접근로 조성의 기본 원칙

1. AVF는 AVG보다 효과적이며, AVG는 카테터(PERM catheter 등의 중심정맥관)보다 효과적이다.

   1. AVF는 성숙해서 사용하기까지 4-6주 이상의 기간이 필요하므로 투석을 시작하기 2-3개월 전, 가능한 6개월 전에 미리 수술을 해야 한다.

   2. AVG는 AVF가 불가할 경우 선택하고, 형성 후 2-3주 뒤부터 사용할 수 있다.

2. 상지 동정맥루가 효과적이고, 근위부를 보존하면서 가능한 말단부에 조성해야 한다.

   

   • radial - cephalic AVF > brachial-cubital/cephalic-basilic AVF > 상지 AVG ≫≫≫중심정맥카테터 (터널형 혈액투석도관) ≫≫≫양측 중심정맥 혹은 대정맥 폐쇄인 경우, 하지의 AVF, AVG

3. 우세팔보다 비우세팔에 조성한다. (오른손잡이면 왼팔에!)

4. 상지 동정맥루로 인한 심각한 상지 말단부 허혈이나 심부전이 발생한 경우 혈액투석 중심정맥관 삽입의 적응증이 될 수 있다.

5. 하지 동정맥루는 양측 상지 혈관접근로를 만들지 못하는 경우에만 제한적으로 조성한다.

[1] 혈액투석 접근로 관리지침, 대한투석접근학회, 2014

AVF

1. 항생제

   1. 열/균혈증이 없는 경우 : 2주 경구 항생제

   2. 열/균혈증이 있는 경우 : 2주 이상 정맥 항생제

2. AVF 제거의 적응증

   • 감염된 혈전 또는 패혈성 색전이 동반된 경우

     
     

AVG

AVG 감염은 예후가 나빠 일반적으로 항균제 투여와 수술적 교정/제거가 필요하다.

1. 항생제

   • 2주간 정맥 항생제 →이후 경구용으로 전환하여 4주 이상 치료가 필요함

2. AVG 제거의 적응증

   • 문합부위 감염

   • 감염된 혈전, 가성동맥류, 연조직 감염 동반 시 감염부위 AVG 절제 및 새 AVG를 이용한 우회술을 고려할 수 있으나 국소/전신감염 및 패혈증으로 구제수술이 어려운 경우가 많아, 심한 AVG 감염의 경우 일반적으로 완전히 AVG를 제거한다.

[1] 제13장 감염된 혈관접근로의 치료, 혈액투석 접근로 관리지침, 대한투석접근학회, 2014

투석 환자들은 장기간 혈액투석을 하며 혈액투석 접근로의 협착, 혈전, 동맥류 형성 등의 합병증을 경험한다.

대부분의 경우 수술적 혹은 PTA 경피적 혈관성형술과 같은 인터벤션 등의 치료를 요하게 된다.

아직 전공의 시험에서 직접적으로 출제된 적은 없으나, 국시에서는 증상과 진단을 매칭하는 문제가 나온 적이 있어 본 개념서에서 소개한다.

1. AVF/AVG 협착

   1. 증상: 혈류량 감소, 동맥류 형성, 정맥압 증가, BUN 상승, 투석 효율 감소 등

   2. 진단: 도플러 초음파, 혈관조영술, MRA

   3. 치료: 50% 이상의 협착이 있으면서 증상이 생겼다면 치료가 필요하며, 인터벤션 또는 수술로 교정한다

2. AVF/AVG 혈전

   1. 치료: 가능한 즉시, 또는 48시간 이내 혈전제거

      • 수술적 혈전 제거 (포가티 카테터를 이용한 혈전 제거술)

      • tPA와 같은 혈전용해제를 이용한 pharmacological thrombolysis

3. 동맥류, 가성 동맥류

   1. 증상: 반복적인 천자로 인해 동맥벽이 약해지거나 AVG 벽의 변성으로 인해 동맥류가 생길 수 있다. 문합부 주위 협착이 있으면 그 전후로 동맥류가 생길 수 있다.

   2. 진단: 도플러 초음파

   3. 치료

      • 커다란 동맥류에서도 크기 변화가 없으면 경과관찰해도 가능하나 크기가 작아도 빠른 속도로 커지면 수술이 필요하다.

      • 정규수술의 적응증

        1. 동맥류 전후방의 협착

        2. 부분적인 혈전 형성

        3. 3cm 이상의 동맥류

        4. 크기가 천천히 증가하는 경향의 동맥류

        5. 일상생활에 불편감을 주는 경우

      • 응급 수술의 적응증

        1. 파열 임박 (급격한 크기 증가, 동맥류 부위 피부 발적, 통증, 얇고 반들반들한 피부)

        2. 박동성 통증

        3. 피부 감염

        4. 급격한 사이즈 증가

4. 중심정맥폐쇄

   : ~~해서 AVF/AVG 환자에서 중심정맥폐쇄가 나타날 수 있다.

   1. 증상: 혈관접근로를 가진 팔의 만성적인 부종, 표재정맥 돌출, 우회정맥 발달

   2. 진단: 혈관조영술

   3. 치료: 경피적 혈관성형술, 스텐트 삽입술 등의 인터벤션 치료

5. 혈관접근로 유발성 허혈증

   1. 증상: 동정맥루로 피가 우회해서 말단부 (손가락, 손 등)로 충분히 피가 가지 못해서 발생하는 증상. 손가락 끝이 차갑거나 운동, 투석 시 통증을 느끼는 경미한 증상부터 휴식 시 통증, 손가락 괴사까지 심각한 증상으로 나타날 수 있다.

   2. 진단: 말초혈관 촉진, 수지상완동맥지수(DBI ; digital brachial index), 전완동맥 초음파, 상지동맥 혈관조영술

   3. 치료: 원인에 따라 달라지나 유입 동맥 혈류를 늘리거나, 원위부 동맥을 결찰하거나, 혈관접근로로 유입되는 혈류량을 줄이는 등의 방법을 고려한다.

[1] 혈액투석 접근로 관리지침, 대한투석접근학회, 2014