담낭절제술 후 담관 손상

담관계는 간내담관, 간외담관, 담낭으로 구성된다.

1. 간외담관: 담낭관을 기준으로 상부를 총간관 (common hepatic duct), 그 밑을 총담관 (common bile duct)로 구분한다.

2. 간내담관: 좌우 간관 (rt and lt hepatic duct)으로 갈라지고 간내에서 세분화되어 각 분절의 담관으로 분지된다.

담관 손상은 담즙 유출 또는 협착 및 폐쇄의 형태 2가지로 구분된다.

담즙 유출 시 RUQ pain, 황달, 발열 등 즉각적인 증상이 나타나고, 담즙 협착 및 폐쇄의 형태는 2-3개월 후 지연성으로 담관염이 생기거나 간 위축의 형태로 증상이 나타날 수 있다.

수술 직후 문제가 되는 것은 담즙 유출이므로, 담즙 유출이 의심되는 상황이 주어지고 진단 및 치료를 묻는 문제가 출제된다.

• 분류: 담관손상은 손상 부위 및 기전에 따라 Strasberg classification에 따라 기술하나, 임상적으로 Minor Bile Duct Injury와 Major Bile Duct Injury로 구분한다.

  1. Minor BDI: 보통 Strasberg A~D를 가리키며, 전기소작기 혹은 나이프에 의한 담낭관, 작은 담관의 손상, 간외담관의 부분적인 손상을 포함한다.

  2. Major BDI: 보통 Strasberg E 손상을 가리키며, 간외담관(CBD, CHD)이 절단되거나 완전히 협착되어 roux-en-Y hepaticojejunostomy와 같은 복합적인 재건술이 필요한 경우를 말한다.

[수술 중 발견된 담관 손상]

1. 증상: 수술 중 시야에 담즙 확인

2. 처치

   1. Minor BDI: 즉각적인 봉합술 ± 필요 시 T자관 삽입

   2. Major BDI: Roux-en-Y choledochojejunostomy + T자관 삽입

[수술 후 발견된 담관 손상의 처치]

1. 증상: 발열, 오한, 우상복부 통증, 황달, 수술 부위나 배액관에서 쓸개즙 배액

2. 진단:

   1. 혈액검사: 간기능검사, CRP, Lactate 등

   2. 복부 CT

3. 처치:

   1. Minor BDI (ex. cystic duct remnant, cystic duct에서의 담즙 유출): ERCP를 통한 손상부위 확인 및 스텐트 삽입술 + 경피적 배액술

   2. Major BDI (ex. CBD, CHD 절단)

      • 72시간 내에 발견된 경우: 즉각적인 roux-en-y hepaticojejunostomy

      • 72시간~3wk 사이에 발견된 경우: “DRAIN now, FIX later”

        • 경피적 배액술 + 항생제 치료로 담즙 감압 및 염증을 가라앉히고, Roux-en-y hepaticojejunostomy 재건술은 최소 3주 후에 시행

[1] UpToDate, Endoscopic management of postcholecystectomy biliary complications,

[2] 2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy

1. 혈관 손상 : 주로 rt. hepatic a.가 손상되나 수술 중 발견되더라도 즉각 봉합이 어려운 경우가 많아 치료 방법에 대해선 이견이 있다. 단, Common hepatic a, Proper hepatic a, portal v 손상의 경우 응급 수술을 요한다.

2. 출혈     

3. 장 손상

[1] UpToDate, Endoscopic management of postcholecystectomy biliary complications

[2] 2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy