신장이식

1. 신이식 전 일반검사: 심폐, 위장관, 비뇨기계 등 검사를 하여 금기사항을 확인한다.

   • 신이식의 금기사항: 예상 생명기간이 1년 미만인 환자, 치료 불가한 악성 종양, 치료 불가한 심혈관계 질환 등

   • 신장 공여자의 금기사항: 현성 감염, 가족력 (다낭성 신증), 심한 고혈압 및 내과적 질환 등

2. 면역학적 검사 (초급성 거부반응 예방)

   1. 혈액형 검사 (ABO) : RBC 표면의 항원형 확인

   2. 조직적합성 검사 (HLA test) : WBC 표면의 항원

      1. 조직형 검사 (HLA typing) : WBC 표면 항원형 확인

      2. 조직형 교차반응 검사 (HLA Cross matching) : Donor 림프구를 Recipient 혈청과 반응시켜서 recipient 혈청 내에 항체 (donor specific antibody;DSA)가 있는지 확인

      3. Panel reactive antibody : 이미 알려진 여러개의 HLA 항원으로 구성된 패널을 이용해 보편적으로 HLA 항원에 감작된 정도를 평가

         • <10% : nonsensitized, 11~50% : sensitized, >50% : highly sensitized

         • 교차반응검사, PRA 모두 HLA 항체를 확인하는 검사로, 왜 둘 다 필요하지? 싶을 수 있는데, panel reactive antibody의 경우 donor가 확정되지 않았을 때, 뇌사자 신이식을 대기 중일 때 미리 HLA 항체가 있는지 확인해서 교차시험 음성, 양성 가능성을 예측할 수 있음.

[1] 신장이식, 김찬덕, https://www.ekjm.org/upload/kjm-86-2-142-3.pdf

[2] UptoDate, Kidney transplantation in adults: Evaluation of the potential kidney transplant recipient, https://www.uptodate.com/contents/kidney-transplantation-in-adults-evaluation-of-the-potential-kidney-transplant-recipient?search=kidney+transplant&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

신장이식 수술 시 신정맥 → 신동맥 → 요관 순으로 문합한다.

1. Doner Kidney의 신정맥 → Recipient 외장골정맥 (renal v. → ext. iliac v.)

2. Doner Kidney의 신동맥 → Recipient 총장골동맥 혹은 외장골동맥 (renal a. → common or ext. iliac a.)

3. Doner Kidney의 요관 → Recipient 방광 (ureter →bladder)

   Renal v은 왼쪽이 더 길기 때문에 왼쪽 신장을 우선적으로 이식합니다. 심장이식, 폐이식과 달리 신장이식 시에는 기존 신장을 제거하지 않고 iliac fossa(장골와)에 이식을 합니다. 보편적으로 우측 장골와(rt iliac fossa)가 혈관 문합 및 공간 확보에 용이하여 선호됩니다.

[1] UptoDate, Kidney transplantation in adults: Overview of the surgery of deceased donor kidney transplantation, https://www.uptodate.com/contents/kidney-transplantation-in-adults-overview-of-the-surgery-of-deceased-donor-kidney-transplantation?search=kidney+transplantation+anastomosis&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1

[2] 외과학 2판, Chapter 14 이식, pg 402-405

신장을 이식한 뒤 이식 신장의 기능부전이 나타날 수 있으며, 이에 대한 원인 감별 방법에 대해 알아두어야 한다.

1. 증상 : 핍뇨, Cr 증가, 단백뇨

2. 원인

   1. 수술적 합병증

      1. Vascular complications (동/정맥 혈전증)

         • 진단 : 도플러초음파상 혈관 폐쇄 혹은 혈류 정체가 확인

         • 치료 : 수술적 치료

      2. Urinary leak (요 누출)

      3. Lymphocele (임파낭종)

   2. Postischemic ATN (허혈성 급성 세뇨관 괴사) : 이식 중 일시적인 혈액순환 차단으로 인한 신손상

   3. Acute rejection (급성 거부반응)

   4. 감염, 급성 신우신염, Tacrolimus nephropathy 등

3. 진단 검사
   

   

   1. 혈액검사 : serum Tacrolimus, serum dd-cfDNA, serum DSA

   2. 영상검사 :

      • 신장도플러초음파 (1st) - 동정맥혈전증과 거부반응 감별 위해 시행

      • 신장동위원소 스캔

   3. 신장 조직검사의 적응증

      1. 하루 1g/day 이상의 단백뇨 (일주일 후 발생한 1g/day 이상의 단백뇨는 다른 증상과 관계없이 즉각적인 조직검사의 적응증)

      2. DSA, dd-cfDNA 가 증가

      3. 신장도플러초음파상 구조적 이상이 확인되지 않을 때

[1] UptoDate, Kidney transplantation in adults: Evaluation and diagnosis of acute kidney allograft dysfunction, https://www.uptodate.com/contents/kidney-transplantation-in-adults-evaluation-and-diagnosis-of-acute-kidney-allograft-dysfunction?search=kidney+transplant&source=search_result&selectedTitle=4%7E150&usage_type=default&display_rank=4

신장이식 후 급성거부반응을 예방하기 위해 면역억제제를 투여한다.

이식 직후 이식된 신장에 대해 면역반응이 가장 강하게 유도되기 때문에 이 시기에 통상적인 면역억제제와 더불어 혈중 항체 생성을 방지하는 Antibody induction therapy 를 함께 적용하는 방법을 면역억제 유도요법이라고 한다. 이후 만성 거부반응을 예방하기 위한 장기간 면역억제 치료를 유지하는 것을 면역억제 유지요법이라고 한다.

면역억제 유도요법:

• 3제요법 (Cyclosporine or Tacrolimus) + steroid + AZA/MMF +/- Antibody induction therapy (basiliximab or ATG)

• 다른 고형장기 이식을 받아 이미 면역억제제를 복용중이거나, 혈연 간, HLA 완전 일치하는 이식인 경우에만 antibody induction therapy 생략

면역억제 유지요법:

• 3제요법 (calcineurin inh + steroid + AZA/MMF)

신장 이식 거부반응은 시기 및 기전에 따라 초급성, 급성, 만성 거부반응으로 구분된다. 특히 초급성, 급성 거부반응의 증상, 진단, 치료가 중요하다.

초급성 거부반응

1. 기전 : HLA mismatch, ABO mismatch로 수여자 혈청에 이미 공여자 ABO 혹은 HLA 항원에 대한 항체가 있어 항체가 이식 신장을 공격한다.

2. 증상 : 수술 중 이식 신장을 연결했을 때 푸르고 물렁하게 변하며, 소변이 안 나온다.

3. 진단 : 수술 중 즉각적으로 나타나 육안으로 확인이 가능하다

4. 치료 : 치료 방법이 없고 이식 신장을 즉시 제거해야 한다

5. 예방 : 수술 전 교차검사, 혈액형 및 HLA 검사

급성 거부반응

1. 기전 : 새로 들어온 이식 신장, 외부 항원에 대해 면역 반응이 활성화되서 발생한다. 세포성 면역기전, 체액성 면역기전인지에 따라 치료법이 달라지므로 조직검사 결과에 따라 둘을 구분하여 진단한다. 병리 소견으로 확진하는데 Antibody mediated rejection (AMR)은 C4d 침윤, serum DSA 증가 등을 보이며, T cell mediated rejection (TCMR)은 혈관내피세포염, 간질 부종 등을 보인다.

2. 증상 : 이식 후 5일~6개월 내에 발열, 핍뇨, 단백뇨, 이식신 압통, Cr 증가

3. 진단 : 신장 도플러 초음파 > 동위원소 신장스캔 을 통해 신동맥 혈전증 등 다른 원인을 감별한 후 신장조직검사로 확진

   • 1st line) 신장도플러초음파 > 신장동위원소스캔

   • gold standard, 확진) 신장이식검사

4. 치료

   1. TCMR : 스테로이드 + ATG

   2. AMR : 스테로이드 + 혈장교환술 + IVIG ± Rituximab

      *OTK3는 더이상 사용되지 않는다고 함.

5. 예방 : 면역억제요법

만성 거부반응

1. 기전 : 이식 후 6개월 이후에 발생하며 체액성, 세포성 면역반응 및 비면역학적 원인이 종합적으로 작용하며 기전에 따라 chronic TCMR, chronic AMR, 원인이 불분명한 경우를 IF/TA (interstitial fibrosis/tubular atrophy)로 구분한다.

2. 증상 : 점진적인 신기능 감소, 고혈압, 단백뇨

3. 진단 : 조직검사상 fibrosis, tubular atrophy 확인되면 확진

4. 치료 : 면역억제제 변경 및 용량 조절

[1] 신장이식, 김찬덕, https://www.ekjm.org/upload/kjm-86-2-142-3.pdf