만삭 전 조기양막파수 (PPROM)

• 정의

  • 조기양막파수(PROM, premature rupture of membranes): 분만진통이 시작 전에 양막 파수

  • 만삭전 조기양막파수(PPROM, preterm premature rupture or membranes): 37주 이전에 진통이 있기 전에 양막 파수

• 검사: 니트라진 검사 (+) = 파랑색

• 조치

  • 자궁 수축 억제제는 권고되지 않음(연구 결과 융모양막염 위험이 증가했기 때문. 융모양막염에 의해 자궁 수축이 유발되는 것을 자궁수축 억제제가 masking하기 때문이라고 이해되고 있다.)

  • 즉각적인 분만 적응증: Active labor, 자궁 내 감염의 증상/징후, 태반조기박리, 제대탈출, fetal indication
    ** active labor: 진통이 active phase에 돌입한 경우, 즉 자궁 경부가 6cm 이상 개대된 경우를 가리킨다. 분만진통 파트 참고

  • 23-24주 미만

    • previable fetus → 산전 스테로이드, 황산마그네슘 등 권고되지 않음.

    • 20주 이후부터는 양막 파수에 대한 항생제(latency antibiotics)를 투여함.

  • 24⁺⁰ ~ 33⁺⁷ 주: 즉각적인 분만 적응증이 아니라면 임신 유지

    • 산전 스테로이드

    • Latency antibiotics(융모 양막염 예방)

    • 32주 미만이라면 MgSO4 투여

    • GBS screening & prophylaxis

  • 34⁺⁰ ~ 36⁺⁷: 분만 또는 경과관찰**

    • 산전 스테로이드 사용하지 않음

    • Latency antibiotics 고려하지 않음

    • GBS screening & prophylaxis (분만 중 투여)

    • Intraamniotic infection이 있다면 치료

    ** 고전적으로는 34주 이후에 분만을 진행하는 것이 권고되었으나, 2020 ACOG 가이드라인에서는 이 시기 사이에서 expectant management와 delivery 를 시행했을 때 neonatal sepsis/adverse neonatal outcome에는 큰 차이가 없었고 오히려 즉각 분만한 그룹에서 호흡곤란증후군, ICU 입원, 제왕절개 시행이 더 많이 나타났고, expectant management를 시행한 그룹에서는 maternal adverse outcome(출혈 및 감염)이 더 높게 나타났다고 한다. 따라서 이 시기에서는 산모와 태아의 상태에 따라 즉각적인 분만이나 expectant mangement 를 시행할 수 있다. Expectant management 를 시행하는 경우 37주를 넘어가서는 안되며, 이 시기 중에 latency antibiotic을 투여하는 것은 적절하지 않다.

  • 37⁺⁰ ~ : 분만, GBS prophylaxis, intraamniotic infection이 있다면 치료

[1] William’s obstetrics 26e, p 798-800

[2] ACOG Practice Bulletin No 217, Prelabor Rupture of Membranes, 2020

양막 파수가 유지될 경우 생길 수 있는 대표적인 합병증이 융모양막염이다. 융모양막염 산모에서 태아에게 감염이 같이 이루어질 경우 태아의 sepsis, RDS, seizure 등의 위험이 증가하기 때문에 융모양막염 산모는 신속한 분만이 필요하다.

• 정의: 융모막, 양막 또는 둘 다의 감염

• 임상 증상 / 징후

  • 발열

  • 산모 leukocytosis (>15,000)

  • 산모, 태아 tachycardia

  • 냄새나는 질분비물, 자궁 압통 등

• 진단

  • 임상적 진단 기준: 발열 38도 이상 + 양막파수 동반

  • 2019 ACOG 진단기준:

    • 39도 이상의 발열

    • 혹은 38도 이상의 발열이 있으면서 clinical risk factor 가 있는 경우

      • Clinical risk factor: low parity, 여러번 내진을 시행한 경우, internal uterine/fetal monitor, 태변 착색된 양수, GBS 또는 STD 가 발견된 경우

• 치료

  • 유도분만 (금기증 없을 경우) + 분만 중 항생제 (ampicillin + gentamycin) 투여

  • 산전 스테로이드는 권고되지 않음

• 분만 후 처치

  • 제왕절개로 분만한 경우 : 기존 regimen 대로 항생제 1회 추가 투여 + clindamycin이나 metronidazole 을 함께 투여

  • 질식분만한 경우 : 항생제 추가 투여 필요없음. (만약 고려한다면 clindamycin 추가투여 필요 없음)

[1] William’s obstetrics 26e, pg. 800-801

[2] ACOG Practice Bulletin No 217, Prelabor Rupture of Membranes, 2020

[3] ACOG Committee Opinion, No. 712. Intrapartum Management of Intraamniotic Infection, 2017

[4] WHO recommendations on Antenatal corticosteroids for improving preterm birth outcomes, 2022

PPROM에서 투여하는 latency antibiotic과 분만 중에 시행하는 GBS prophylaxis는 서로 다른 개념이다.

• PPROM 에서 투여하는 Latency antibiotics
  : PPROM 이 24+0 ~ 33+7주 사이에 발생한 경우, expectant management를 시행하는 도중에 융모양막염이 발생하면 즉각 분만해야 하므로 융모양막염을 예방함으로써 분만을 지연시키기 위해 투여한다.

  • Regimen
    : 7-day course intravenous ampicillin and erythromycin → oral amoxicillin and erythromycin^[1]

    amoxicillin–clavulanic acid 은 신생아의 necrotizing enterocolitis 의 위험을 높이기 때문에 권고되지 않는다.^[1]

    [1] 2020 ACOG Practice bulletin No 217: Prelabor Rupture of Membranes, pg.e87

    
    

• GBS prophylaxis

  : 산전 검사의 일환으로 36+0 ~37+6 주 사이에 GBS screening을 시행하고,
  GBS prophylaxis indication에 해당하는 환자들의 경우엔 신생아 GBS 감염을 예방하기 위해 intrapartum antibiotic prophylaxis를 시행한다.

  • GBS prophylaxis의 indication (출처: ACOG)

    

  • Regimen: Penicillin (TOC) or ampicillin (출처: Williams)

    

    ** GBS Bacteriuria : GBS 세균뇨라면 농도에 관계없이 intrapartum GBS prophylaxis를 시행하고, 이에 더해 10⁵ CFU/mL 이상이라면 acute treatment도 시행한다. (무증상 세균뇨 참고)
    GBS bacteriuria를 치료할 때는 clindamycin을 사용하지 않는다.

[관련 기출문제]

2020 ACM 1차 3교시 61번: PPROM, no active labor (경부 개대 없음)→ Latency antibiotics (erythromycin)

2022 ACM 1차 3교시 52번: GBS urine culture positive → intrapartum GBS prophylaxis

2019 ACM 2차 3교시 26번: 35주, unknown GBS status, active labor(4cm 확장) → intrapartum GBS prophylaxis

[1] ACOG - Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns, pg.e56

[2] Williams 26e, pg.1195