산전 관리 2: 산전 진단 (11-14주 / 15-20주)

산전 진단 검사는 염색체 이상에 대한 검사와 신경관 결손(Neural Tube Defect, NTD)에 대한 검사로 분류된다.

** 제목에 11-14주 또는 15-20주라고 적었지만, NIPT가 10주부터 가능하기 때문에 엄밀하게 말하자면 10주에도 가능하다.

[선별검사]

1) 목덜미 투명대 검사 (Nuchal Translucency)
: 초음파를 통하여 태아의 목덜미 투명대(경추후부의 피부와 연조직 사이에 체액이 차 있는 무에코성 피하 공간)의 두께를 측정.

• 다운증후군, 선천성 심기형 및 다양한 유전질환 예측

• 11-12주차 정상수치: 1.0-1.2mm

• 3.0~3.5 mm 이상: 염색체 이상 확진검사 (CVS / 양수천자) & 태아 정밀 초음파 필요

2) 병합선별검사 (Combined screening test)
: 혈액 PPAP-A, free β-hCG, 목덜미투명대(NT)를 종합하여 위험도 판단. 11-14주에 시행.

• 다운증후군: PPAP 감소 (≤0.5 MoM), free β-hCG 증가 (≥2.0 MoM)와 연관

• Trisomy 13, 18: PPAP 및 free β-hCG 모두 감소와 연관

• 검사 결과 고위험군: 염색체 이상 확진검사 (CVS/양수천자) & 태아 정밀 초음파 필요

3) NIPT(= Non-Invasive Prenatal Testing = cell-free fetal DNA screening test)
: 임산부의 혈액 속에 소량의 태아 cell-free DNA가 떠다니는데, 산모의 혈액을 채취하여 태아 DNA를 분석하는 검사로 임신 9-10주 이후부터 시행 가능

• 18, 21, 13 Trisomy 및 성염색체 수적 이상, 염색체 구조적 이상 선별 가능.
  가장 민감하고 특이적인 검사

• 연령이나 고위험군 여부와 상관없이 모든 산모에서 선별검사로 병합선별검사 또는 NIPT를 시행할 것을 권고

• 병합선별검사 또는 Quad test 이후 침습적 확진검사를 원하지 않는 경우 우선 NIPT를 시행해볼 수 있음. (이 경우 확진이 늦어지는 부분에 대한 충분한 경고 필요)

• 확진검사로는 적합하지 않음. 검사 결과 고위험군으로 나온 경우, 확진을 위한 침습적 진단 검사 권고

• 신경관 결손에 대한 검사는 따로 시행 해야함(병합선별검사도 마찬가지)

** inv(9)(p11q12) : 전체 인구 1% 이상에서 나타나는 normal variant로, 불임이나 유산 또는 출산아에서 선천성 기형을 걱정할 만큼 임상적으로 중요하지 않아 태아에서 해당 염색체 이상 발견 시 별다른 처치 없이 경과관찰을 권고함.

4) Quad test
: 4가지 모체혈청 물질(AFP, hCG, E3, inhibin A)을 분석하여 위험도 판단. 15-20주에 시행.

• 검사 결과 고위험군: 염색체 이상 확진검사(양수천자) & 태아 정밀 초음파 필요

• AFP가 포함되어 있어 신경관 결손 선별검사로도 활용할 수 있다. 따라서, 아래에서 신경관 결손에 대해서도 살펴본 뒤, 그 아래에 신경관 결손과 통합하여 해석 방법에 대해 서술하였다.

[확진검사]

1) 융모막 융모 생검 (CVS, chorionic villi sampling)
: 태아조직과 거의 일치하는 융모를 채취하여 태아의 염색체 이상을 진단.

• 임신 10-14주 경에 시행

2) 양수 천자 (Amniocentesis)
: 양수 내의 태아로부터 떨어져 나간 세포들을 배양 및 분석.

• 임신 15-20주 경에 시행

3) 탯줄천자 (Cordocentesis = Fetal blood sampling)
: 탯줄의 태아 혈액을 채취하여 분석.

• 동종 면역의 평가 및 태아 빈혈 평가, 태아 적혈구 수혈을 위해 사용됨

• 20주 이후에 시행

• 양수천자술에서 mosaicism이 발견된 경우 탯줄 천자로 태아 염색체 결과를 해석하는 데 도움

• 양수천자술 및 CVS의 유전자 검사법의 발달로 산전진단을 위한 탯줄천자술의 필요성이 줄고 있음.

[1] Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities, ACOG Practice Bulletin No. 226, 2020

[2] William’s obstetrics 26e, pg. 332-347

[3] 산과학 6판, pg. 190-201, 207-208

AFP의 해석에 대한 부연 설명은 이어질 Quad test의 해석에서 서술하였다.

Quad test에서는 모체 혈장 AFP (MSAFP) 수치를 유의하게 본다.

• MSAFP 수치 이상의 원인: 다양한 원인에 의해 MSAFP 수치가 증가하거나 감소할 수 있다.

  

• Quad Test 결과 이상의 처치

  NTD : AFP 증가, hCG 정상/감소, E3 정상

  Trisomy 21 : AFP 감소, hCG 증가, E3 감소, inhibin A 증가

  Trisomy 18 : AFP 감소, hcG 매우 감소, uE3 감소, inhibin A 정상

  
  

  • MSAFP 증가: 신경관 결손(NTD) 위험

    • 임신 주수에 따라 모체 혈청 수치가 변하므로 정확한 임신 주수 파악이 중요하다. 임신 주수가 정확하다면 양수 감소증/위장관 기형/복벽기형 및 신경관결손이 MSAFP 수치 증가의 원인일 수 있다.

    • MSAFP ≥ 2.0 MoM

      초음파 검사 시행 : 임신 주수, 태아 생존 여부, 태아 수 확인하여 underestimated gestational age, 다태 임신, 태아 사망에 의한 AFP 증가 배제

    • MSAFP ≥ 2.5 MoM

      신경관 결손 고위험군
      1) 정밀 초음파 : 신경관 결손 유무, 복벽 결함, 위장관 기형, 태반 이상 확인

      2) 양수 천자 : 정밀 초음파에서 이상이 확인되지 않은 경우 시행. 양수 AFP, AchE 측정

      ** 최근 정밀 초음파 해상도의 발달로 대부분의 신경관 결손 및 기타 기형이 초음파검사만으로 진단되고 있다.

  • MSAFP 감소 (<0.7~0.75 MoM): 염색체 이상 위험

    • 다운증후군 발생위험도 cut-off value: 1:270 (즉, 계산된 다운증후군 발생위험도가 1/270 (0.37%) 이상인 경우를 고위험군이라고 본다는 의미이다. 예를 들어, quad test 결과 계산된 다운증후군 발생위험도가 1:100인 경우는 고위험군으로 보고 추가적인 w/u을 진행한다.)

    • 에드워드 증후군 발생위험도 위험도 cut-off value: 1: 100

    • Fetal aneuploidy 가 의심될 경우 15-20주의 침습적 진단 검사인 양수천자 시행