창상 감염 (wound infection)

분만 후 창상 감염으로는 제왕절개 후 복부 절개 부위의 감염인 복부 절개 감염, 회음부 절개/열상 부위에 감염이 발생하는 회음부 감염이 있다. 이러한 감염의 합병증으로 근막까지 침범하며 조직의 괴사가 일어나는 괴사근막염이 발생할 수 있는데, 드물면서도 치명적인 합병증이다.

[1] 산과학 6판, pg. 501-502

• 정의: 제왕절개 후 복부 절개 부위의 감염

• 임상 증상: 창상 부위 발적, 농

• 치료: 항생제 투여, 죽은 조직 제거(debridement) + 수술적 배농

[합병증 - 근막 벌어짐 (Fascial Dehiscence)]

: 절개부위 감염 또는 복압 증가 등에 의해 근막 벌어짐이 발생할 수 있으며, 벌어진 근막을 통한 내장 탈출(bowel evisceration)이 동반될 수 있다.

• 임상 양상: 피하지방층의 disruption, 많은 양의 복막액(peritoenal fluid) 누출 또는 화농성 배액

• 처치

  • 수술적 응급 질환이다. (내장 탈출(evisceration)의 위험 때문)

  • 수술의 목적: 괴사된 조직 제거, 근막 봉합, 내장 탈출이 발생한 경우 bowel의 viability 평가.

  • 수술 방법: 아래와 같은 interrupted mass closure를 사용하여 근막을 봉합.
    ** interrupted mass closure는 절개 부위를 따라 간격을 두고 개별 실로 봉합하는 방식이다. 반면, continuous mass closure는 하나의 실로 절개 부위 전체 길이에 걸쳐 봉합한다. Interrupted mass closure로 봉합할 경우 하나의 실이 끊어지더라도 다른 실들이 그대로 유지되므로 dehiscence의 위험이 적다는 장점이 있다.

    • 만약 감염이 동반되어 있다면 피하조직은 secondary healing을 통해 봉합.
      (감염이 없다면 피하지방/피부층 재봉합을 바로 시도해볼 수 있음)

      

  • Bowel evisceration이 발생한 경우: 무균 거즈를 saline에 적셔 장을 덮고 장과 대망(omentum)을 복원시킴. 추후 복막염 발생 예방을 위해 광범위 항생제 투여.

[1] Williams obstetrics, 26e. pg. 653-654

[2] Complications of abdominal surgical incisions - Fascial Dehiscence

• 원인: 회음절개, 회음부 열상

• 임상 경과: dehiscence로 이어질 수 있어 유의해야 한다.

• 치료: 일반적인 창상감염에 준하여 치료한다.

  • cellulitis without purulence(화농) : 광범위 항생제

  • cellulitis with purulence : 창상 개방 및 배농 + 항생제 + 봉합사 제거 + 감염조직제거술(debridement), secondary closure 또는 수일 후 delayed primary closure
    ** primary closure는 바로 상처를 닫는 것, secondary closure는 상처가 알아서 회복되도록 놔두는 것, tertiary closure(=delayed primary closure)는 상처를 닫지 않고 관리하다가 infection control이 되었다고 판단되면 닫는 것. (출처: Wound Care Education Institute - 3 types of wound closure)

  • 봉합부위 벌어짐 (dehiscence) : 철저한 창상 관리, secondary closure 또는 delayed primary closure

    • 정맥 항생제 + 봉합사 제거 + 감염조직제거

    • wound care (좌욕, 진통제, 주기적 포비돈 소독)

    • delayed primary repair를 시행하는 경우: 발열 없고, 분홍색의 건강한 육아조직이 보이면 재봉합, 4도 회음부 열상 환자는 재봉합 전 관장 시행

• 예방

  • 질식 분만 중 3도 이상의 회음부 열상이 발생한 경우(항문 괄약근 손상), 추후 회음부 감염 위험이 높아지기 때문에 예방적 항생제 투여(1세대 세팔로스포린)가 권고된다.

[1] Williams obstetrics, 26e. pg. 657-658

복부 절개 부위나 회음부 절개/열상 부위에 합병되어 괴사성 근막염이 발생할 수 있다.

• 정의: 감염에 의해 근막 및 그 위를 덮고 있는 피하 지방의 괴사가 초래되는 경우

• 증상: 홍반, 부종, 통증, 발열, 염발음, 물집 등
  → 상대적으로 더 무해한 표재성 창상 감염과 구별하기 어려운 경우가 많으나, 괴사성 근막염이 진행되면 패혈증으로 악화될 수 있기 때문에 진단이 불확실할 경우 적극적으로 수술적 탐색을 시행하는 것이 좋다.

• 치료: 죽은 조직 제거술 + 광범위 항생제

[1] Williams obstetrics, 26e. pg. 654-655

[2] UpToDate - Necrotizing soft tissue infections - Necrotizing fasciitis