임신 중 자가면역질환

• 정의: ① 항인지질 항체 양성을 보이면서 ② 혈전 생성(정맥/동맥/미세혈관), 임신 합병증, 또는 비혈전성 증상(심장 판막의 문제, 혈소판감소증)을 보이는 것을 특징으로 하는 전신 자가면역 질환
  ** 과거에는 항체 양성과 함께 혈전생성의 과거력이나 산과적 합병증이 동반된 경우 진단이 가능했으나, 2023년도 ACS/EULAR 진단기준이 새롭게 공개되면서 심장 판막의 문제, 혈소판감소증도 포함되었으며, 각각의 항목에 세부적인 점수가 부과되었다.

  • 항인지질 항체(aPL, antiphospholipid antibody): lupus anticoagulant, anti-cardiolipin antibody, anti-β2-glycoprotein-1 antibody

• 기전: aPL이 내피세포, 혈소판의 활성화 및 anticoagulation pathway를 방해하여 혈전 생성을 촉진할 수 있으며, 태반을 구성하는 cell과 문제를 일으키면서 유산, 전자간증, 태반부전을 일으킬 수 있다.

• 진단 기준: 임상 기준에서 3점, 검사실 기준에서 3점 이상이 확인되면 확진 가능

• 치료: 항인지 질항체증후군 치료의 1차 목적은 혈전증 예방이다.

• 임신 중 치료

  • APS 임산부는 아니지만, high-risk aPL profile + 과거 혈전색전질환이나 임신 관련 합병증 없었음: 저용량 아스피린을 통한 혈전증 예방

  • APS 임산부: 저용량 아스피린 + 헤파린을 출산 후 6주까지 지속

    • 과거에 진단받아 warfarin을 사용하고 있던 환자라면 헤파린 제제로 교체 (warfarin에 의한 fetal toxicity 위험)

    • 중증 SLE 동반 : corticosteroid 치료 추가

• CAPS (Catastrophic antiphospholipid syndrome, Asherson syndrome)
  : 갑작스럽게 혈전색전증이 진행하면서 다발성 장기부전이 나타나는 상태로, 환자가 갑작스럽게 항응고치료를 중단하거나, 감염이나 수술이 동반되는 경우 발생할 수 있으며, 적극적인 치료가 필요하다.

  • full anticoagulation, 고용량 스테로이드, plasma exchange, IVIG 투여 등으로 적극적으로 치료

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 1114-1117

[2] EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults, Annals of the Rheumatic Diseases 2019, pg.1299(obsteteric APS)

[3] 2023 ACR/EULAR antiphospholipid syndrome classification criteria, Annals of the Rheumatic Diseases 2023

• 루푸스 환자의 임신 예후

  • 질병 활성도가 낮거나 거의 없는 경우 임신의 예후가 비교적 양호하다고 알려져 있다.

  • 질병 활성도가 높은 경우엔 임신의 예후가 불량할 수 있고, 임신 중에 예상치 못하게 disease flare가 나타날 수 있어 새심한 모티너링 및 적절한 치료를 유지하는 것이 중요하다.

• 질병 활성도 모니터 : serum complement (C3, C4), dsDNA titer
  *보체 농도가 낮을수록, dsDNA 역가가 높을수록 높은 질병활성도를 의미

• 약물치료

  • Hydroxychloroquine: 피부염, 관절염, 피로증상의 치료에 사용할 수 있고, 임신 중 안전성이 입증되었으며, 임신 중 치료를 유지하는 것이 권고된다.

  • Corticosteroid : 중증질환⁺에서 사용이 권고된다.

  +Life threatening SLE : 폐/흉막/심장막,심근,심내막/뇌,척수/신장/혈액학적 합병증
  massive pleural/pericardial effusion, pericarditis/myocarditis/fibrinous endocarditis, hemolytic anemia, thrombocytopenia (<40,000), CNS involvement/myelopathy, Lupus nephritis III,IV, lupus pneumonitis / lung fibrosis /alveolar hemorrhage/shrinking lung syndrome)

  • Tacrolimus, rituximab, IVIG : 스테로이드 저항성을 보이는 경우 사용을 고려할 수 있다.

  • 임신 중 금기 약물 : NSAID, MMF, MTX, cyclophosphomide

  • 고혈압 치료 : 비임신군에서는 ACEi/ARB를 포함한 고혈압치료가 권고되나, 임신중에는 해당 약물이 금기이므로, 안전한 항고혈압제로의 변경이 필요하다.

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 1110-1113