임신 중 바이러스 감염질환 - TORCH에 속하는 바이러스들

• 정의: 태아가 산모를 통해 전염될 경우 심각한 선천적 결함이나 중증 태아 상태를 초래할 수 있는 감염을 지칭하는 약어.

  • Toxoplasmosis

  • Others (syphilis, zika virus, varicella-zoster virus)

  • Rubella

  • Cytomegalovirus (CMV)

  • Herpes simplex virus (HSV)

• 선천성 풍진 증후군(Congenital Rubella Syndrome): 임신 중, 특히 임신 초기에 풍진에 감염되면 태아에게 심각한 합병증을 일으킬 수 있기 때문에 임신 중 풍진 감염은 심각한 문제로 간주된다.

  • 정의: 태아가 임산부의 풍진 바이러스에 전염됨으로써 발생하는 여러 선천적 결함

    • 선천적 결함: 백내장, 소안구증, 맥락망막염, 난청, 소두증, 심장기형, 폐혈관협착 등

  • 위험 시기: 임신 20주 이내 감염시 발생할 위험이 높다고 알려져 있다. 임신 20주 이후의 감염에선 선천성 감염으로 이어지는 경우가 드물다.

• 스크리닝: 풍진 감염에 대한 혈청학적 스크리닝은 첫 산전진찰시/이후 풍진에 노출된 직후 시행할 것을 권고한다.

  

  • IgM (-), IgG (+) : 면역력 있음

  • IgM(-), IgG (-) : 면역력 없음 → 3,4주 후 항체 검사 재검

    • 재검 결과 항체 양성(IgM + 또는 IgG +)이면 seroconversion된 것이므로 급성 감염을 시사
      ** seroconversion: 감염 또는 백신에 응답해서 항체가 출현하는 것.

    • 재검 결과 항체 음성이면 6주 후 항체 검사 재검

  • IgM (+), IgG(-) / IgM (+), IgG (+) : 급성 감염 또는 IgM 위양성

    • 5-10일 후 항체 검사 재검 및 IgG 결합능 검사 (avidity test)

      • 재검시 IgG titer 증가 / IgG 결합능 낮음 → 급성 감염을 시사

      • 재검시 IgG titer 증가하지 않음, IgG 결합능 높음 → IgM 위양성 (과거 감염/백신접종)

[1] CDC Manual for the surveillance of vaccine-preventable disease : chapter 22, (figure 2)

[선천성 CMV 감염]

• 정의: 아기가 자궁에서 CMV 감염에 걸린 경우

• 태아 임상 양상: 뇌실 주위 석회화, 뇌실 확장, 복수, 고에코 위장관, 흉수, 소두증, 태아 성장 제한, 간비장비대 등이 나타날 수 있다.

  

  • A : 뇌실확장(LV = lateral ventricle), 뇌실 주위 석회화 / B : 복부 단면, 복수(*)와 고에코 위장관 소견

• 신생아 합병증: 감각신경성 난청(선천성 CMV 감염은 비유전성 청력소실의 주원인), 소두증, 간질/ 마비 등의 신경학적 결손, 정신운동 지연, 맥락망막염, 황달, 용혈성 빈혈, 혈소판 감소성 자반, 간비장비대 등

[산전 진단]

① 스크리닝
: 모든 산모에게 routine하게 혈청학적 스크리닝을 시행하는 것은 권고하지 않고, 산모가 감염이 의심되는 증상을 보이거나, 초음파 소견에서 선천성 감염을 의심할만한 소견이 있는 경우 시행한다.

• 혈청학적 검사(serologic testing)

  • Avidity(결합력): 초기 감염과 과거 감염을 구분하기 위해 IgG 항체와 바이러스 간의 결합 강도를 측정한다.

    • CMV는 감염 직후 낮은 결합력을 가지며, 이후 높은 결합력으로 상승한다.

    • 낮은 IgG 결합력: 최근 3개월 내의 감염을 의미

    • 높은 IgG 결합력: 최근 3개월 내의 감염을 배제

    ** IgM (+), high avidity인 경우: 검사를 임신 3개월 이상 지난 뒤 했다면 임신 중 첫 감염을 배제할 수는 없으므로, 위에 제시한 도식과 같이 해석하게 된다.

  • 선천 감염의 위험: 임산부의 임신 중 첫 감염(primary infection)일 경우 선천 감염의 위험이 높아진다. 잠복감염(latent infection)이나 재활성(recurrent) 감염의 경우 비교적 선천 감염의 위험이 낮다.

② 확진 검사
: 초음파 소견이나, 혈청학적 검사 결과 상 선천성 감염을 시사한다면 진단적 양수천자가 권고된다.

• 양수천자를 시행하고, CMV PCR 또는 배양을 시행하여 확진할 수 있다.

• 임신 21주 이후 시행하는 것이 sensitivity가 가장 높다.

[치료]

• 면역력이 정상인 CMV 감염 임산부(latent/primary/recurrent 무관): 대증치료 (valacyclovir 투여에 관한 연구들이 진행중)

• 선천성 CMV 감염이 확인된 신생아 (소변 또는 침 CMV PCR 양성)

  • 유증상 신생아(Symptomatic infection): ganciclovir, valganciclovir

    • 감각신경성 난청만 있다면 치료 or 추적관찰 (감각신경성 난청만 있는 경우에는 치료에 대한 연구가 부족)

  • 무증상 신생아(Asymptomatic infection): 추적관찰

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 1182-1185

[2] Treatment of congenital cytomegalovirus infection, Clinical and Experimental Pediatrics 2023,DOI: https://doi.org/10.3345/cep.2022.01032

[3] UpToDate - Congenital cytomegalovirus (cCMV) infection: Clinical features and diagnosis, Clinical Manifestations

0. VZV 감염의 영향

• 모체 감염: VZV 폐렴이 발생할 수 있다.

• 태아 감염: 선천성 수두 증후군(Congenital varicella syndrome, CVS)

  • 정의: 태아가 임산부의 VZV 바이러스에 전염됨으로써 발생하는 여러 선천적 결함

  • 원인

    • 임신 중 20주 이전에 수두 감염이 발생하는 경우 (20주 이후에는 CVS 발생이 드물다)

    • 임신 중 대상포진은 수두와 달리 선천성기형의 위험은 거의 없다.

  • 신생아 합병증: 맥락망막염, 수신증, 사지기형, 대뇌피질위축, 성장지연, 반흔성 피부병변 등

• 신생아 감염: 분만 전후시기에 산모가 감염된 경우, 신생아의 수두 감염 위험이 높아진다.(모체

  로부터 전달되는수동면역이 완성되지 못하기 때문.)

  • 신생아가 수두에 감염되면 심한 피부병변, 폐렴, 간부전, 뇌염 및 응고장애 등의 전신파종성 감염이 나타날수 있고, 약 30%의 사망률을 보인다

1. 노출 후 예방

• 임산부: 면역이 없는 임산부가 수두/대상포진 환자에게 노출된 경우 적절한 노출 후 예방이 필요하다.

  • 과거 수두에 걸린적 없거나, 수두 백신 접종력이 없는 인반수 → 혈청학적 검사 시행

  • 혈청학적 검사 소견

    • IgG (+) : 면역성이 있으므로 추가 조치 필요하지 않음

    • IgG (-) : 면역이 없는 상태로, 노출 후 72~96시간 이내로 VZIG (수두면역글로불린) 투여

• 신생아에게 VZIG 투여가 필요한 경우

  • 분만 전 5일부터 분만 후 2일 이내 수두에 걸린 산모로부터 출생한 신생아

2. 치료

• 임신 중 수두 감염: 경구 아시클로버, 대증치료 (폐렴/중증 합병증 발생시 IV제제투여)

  ** 수두 감염이 확인되면 가슴 엑스선 사진을 촬영하여 폐렴 여부 확인이 필요, 태아 이상을 더 자주, 면밀히 평가.

• 임신 중 대상포진: 아시클로버 PO / 중증합병증(herpetic neuralgia,zoster ophthalmicus 등) 발생시 IV 제제 투여

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 1185-1186

[2] Management of herpes zoster (shingles) during pregnancy, Journal of Obstetrics and Gynaecology Volume 38, 2018 - Issue 7

• 임상양상: 입술이나 생식기 주변 점막에 물집과 얕은 궤양 형태로 나타남

• 임신 중 치료 : acyclovir / valacyclovir

• 분만 방법 결정

  • 생식기에 활동성 병변이 있는 경우: 제왕절개 적응증

  • 생식기에 활동성 병변이 없는 경우: 질식 분만
    (생식기가 아닌 부위에 병변이 있다면 폐쇄 드레싱을 시행한 후 질식분만을 시행)

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 1214