임신 중 혈전색전증 질환 (thromboembolic disorder)

임신 중에는 DVT, 폐색전증 등의 위험성이 증가한다. 항응고치료가 필요할 경우 어떻게 시행하는지 알아보자.

[일반적인 산모의 항응고치료]

• 임신 중 항응고제: heparin(unfractionated heparin, LMWH 등) (Warfarin은 태반을 통과하여 기형/태아 출혈 위험으로 사용하지 않음)

  • UFH보단 LMWH가 선호된다.

• 분만 전 조치

  • LMWH → 분만 36시간 전 UFH로 변경

• 분만 시 관리: 분만시 출혈 위험을 낮추기 위해 분만 12-24시간 전 헤파린제제를 중단하고, 분만 6-12시간 후 다시 재개.

  • 응급 상황으로 충분한 시간동안 헤파린 중단을 못했다면 protamine sulfate(=heparin의 reversal) 투여.

• 수유 중 항응고제: warfarin, LMWH, UFH 모두 투여 가능

[기계판막(mechanical valve)을 가진 산모의 항응고치료]

• 기계판막은 다른 질환보다 혈전색전질환의 위험이 높고, 가장 효과적인 anticoagulant는 warfarin으로 알려져 있다. 따라서 인공판막을 가진 임산부에선 warfarin 사용을 고려하는 경우가 있다.

• 와파린을 사용할 경우 thrombotic event 발생은 감소하지만 유산/사산/기형아 위험을 높인다. 특히 Daily warfarin dosage 가 5mg을 초과할 경우 risk가 더 높아지며(>8%), 5mg 이하일 경우 3% 미만으로 알려져 있다.

• LMWH를 사용할 경우 fetal adverse outcome은 적게 나타나지만 산모의 thromboembolic complication은 증가한다고 알려져 있다.

• 따라서 다음 표와 같은 처치가 권고된다.

  

  • 와파린 용량 하루 5mg 미만 : 와파린 치료 유지

  • 와파린 용량 하루 5mg 이상 : 임신 1삼분기에서 LMWH로 변경, 2삼분기부터 와파린 또는 LMWH 선택

  • 항응고 치료와 함께 저용량 아스피린도 함께 투여

[기계판막(mechanical valve)을 가진 산모의 분만시 항응고치료]

• 분만 전 조치

  • 와파린 → 분만 1주일 전 LMWH나 UFH로 변경

  • LMWH → 분만 36시간 전 UFH로 변경

• 분만 직전/직후 조치

  • 질식분만: 6시간 전 UFH는 중단, 분만 6시간 후 항응고치료 재개

  • 계획된 제왕절개: 적절한 기간동안 항응고치료 중단이 필요하나, 정확한 기간은 정해진 바가 없음. 제왕절개 6-12시간후 항응고치료 재개.

  • 응급 제왕절개: 와파린 투여 중 응급 제왕절개를 시행하는 경우 FFP를 투여하여 reversal 후 시행

• 분만 후 항응고치료 재개: warfarin 과 UFH/LMWH를 같이 투여하고 5일간 지속. INR이 타겟 수치에 들어오면 헤파린 중단.

[1] Williams Obstetrics, 26e. pg. 922-924, 985

[2] 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines, pg.e52

[3] ACOG PRACTICE BULLETIN No.196 : Thromboembolism in Pregnancy (2018)