수술 후 신장/비뇨기계 합병증

• 급성 신손상의 정의 (다음 중 하나 이상 만족)

  • 48시간 내 Cr 수치가 0.3mg/dL 이상 증가

  • 지난 7일 간 Cr 수치가 baseline의 1.5배 이상 증가

  • 6시간 동안 소변이 0.5mL/kg/hr 미만으로 생성

• 원인: 과다 출혈, 탈수, ACEi/ARB 사용, 신독성 약물 (NSAID, aminoglycoside, amphotericin B, 조영제), crushing injury/횡문근융해증 (myoglobin injury)

• 치료

  • 적절한 신 관류(renal perfusion) 유지 및 추가 신손상 방지

    → colloid 투여는 권고되지 않으며, crystalloid 투여 시 부작용 주의
    → 적절한 혈압 유지 및 필요시 vasopressor 사용 (과거에는 dopamine이 AKI에서 가장 좋은 승압제로 여겨져 왔으나, 현재는 다른 승압제에 비해 효과적이지 않은 것으로 밝혀져 환자 상태에 따른 적절한 승압제 선택)

  • 신대체요법(RRT): 이뇨제 및 약물에 반응하지 않는 체액과다/고혈압/폐부종, 고칼륨혈증, 심한 대사성 산증, 요독증상 및 요독성심낭염/뇌병증 등 발생시
    → 신기능이 회복될 때까지 혈액 투석 시행

    
    

[1] Sabiston, 21e. pg. 256-258

• 표준화된 정의는 없으나, 수술 후 6-8시간 이내 소변을 보지 못하고 정상 방광 용적(500ml) 이상 소변이 저류되는 경우

  ** 대부분의 환자는 수술 후 6-8시간 이내 자가 배뇨를 시행하는 것이 정상이다. 이 시간 내 자가배뇨를 시행하지 못해 정상 방광 용적인 500mL이상 방광이 늘어나는 경우 배뇨근 허혈 발생, 방광 감각 및 수축력 약화로 이어질 수 있으며, 이는 배뇨 반사를 저해하면서 소변저류가 악화되는 상태로 이어질 수 있다.

• 위험요인: 고령, 남성, 척추마취/경막외마취, 수술 중 수액 투여량, 수술 시간, 약물(anticholinergic, opioid), 동반질환(BPH, DM, neurogenic bladder), 수술 종류 (대장/직장 수술, 탈장수술, 척추수술)

• 임상양상

  • 하복부 팽만, 통증, 불편감, 하복부 덩이

  • 심하게 방광이 늘어나는 경우 vasovagal reflex에 의한 서맥, 부정맥, 저혈압, 심정지도 발생할 수 있음

  • UTI, 방광결석, 요실금, 신부전 등의 합병증 발생 가능

• 평가

  • 수술 후 6-8시간 동안 소변을 보지 못한 경우 bladder volume(residual volume)을 측정 (bladder scan 또는 nelaton 사용)

  • 500ml 이상 측정되는 경우 urinary catheterization 시행, (urethral stricture/trauma 환자는 suprapubic catheter 거치)

    ** 유치도뇨관(Indwelling catheter) vs 간헐적 도뇨법(intermittent catheterization)
    → 유치도뇨관과 간헐적 도뇨관 중 어느 것이 더 유리한지 명확히 밝혀진 바는 없다. 유치도뇨관은 방광의 최대 감압이 가능하여 bladder rest를 시키는 것에 유리하지만, 도뇨관 연관 요로감염의 위험이 증가할 수 있다. 한편 간헐적 도뇨관은 감염 위험은 줄어들지만 방광의 overdistension이 발생할 위험이 높다.
    Anesthesiology(2009)에 따르면 outpatient surgery 에서는 간헐적 도뇨를 우선 권고하고 있고, 그 외 입원이 필요한 다양한 수술에서는 상황과 환자상태에 따라 간헐적 도뇨 또는 유치도뇨관 중 선택해볼 수 있다. (간헐적 도뇨를 수회 시행하다가 방광기능이 회복이 더딜 경우 유치도뇨관을 삽입하는 경우도 있고, 조기에 유치도뇨관을 선택해볼 수도 있다. 산후 요정체 상황을 제외하면 명확히 권고되는 사항은 없다.)

  • 도뇨관 종류와 상관없이 72시간동안 alpha blocker (tamsulosin) 투여

  → 1-3일 이내 catheter removal 또는 voiding trial 시행

[1] Sabiston, 21e. pg. 258-259

[2] Postoperative Urinary Retention, Stat Pearls (2023)

[3] Postoperative Urinary Retention, Anesthesiology 2009; 110:1139–57