수술 후 소화기 합병증

• Early Postoperative ileus

  • 정의: 수술 후 6주 이내 발생하는 장폐색

    • paralytic ileus→ 수술 후 수일동안 gut motility가 감소하면서 기능적 폐색 흔하게 발생

    • mechanical ileus → 유착 (adhesions, >90%), internal herniation, intramural hematoma, intussusception 등에 의한 물리적 폐색 발생

  • 진단: 복부 엑스선사진, 복부 CT

  • 치료

    • paralytic ileus : 보존적 치료 (금식, 수액, 비위관 감압), 전해질교정/원인 교정 → 수일 내 자연 회복

    • mechanical ileus: 보존적 치료 (금식, 수액, 비위관 감압), opioid 제제 중단
      → 교액, 천공, 허혈 등 합병증 발생시 응급 수술

[1] Sabiston, 21e. pg. 262-264

• 정의

  • 복강내압 : 복부 내 공간에 한정되어 있는 안정된 상태(steady‐state)의 압력

    • 정상 범위 <8 mmHg

  • 복강 내 고압 (intra‐abdominal hypertension; IAH): 지속적으로, 또는 반복적으로 복강 내압이 12mmHg 이상 증가하는 경우

  • 복강구획증후군 (abdominal compartment syndrome; ACS) : 지속적으로 IAP가 20mmHg 이상 유지되고 새로 발생한 장기 기능장애나 장기 부전 (저혈압, 핍뇨, 호흡부전)이 있는 경우

• 분류

  • primary ACS : 복부 내 원인에 의해 발생 (복부 외상, 출혈, AAA 파열, 장폐색, 후복막혈종 등)

  • secondary ACS : 복부 손상 없이 발생하는 ACS (중증 화상, 다발성 사지 골절, 패혈성쇼크)

• 임상 양상

  • 호흡곤란, 저혈압, 핍뇨, visceral hypoperfusion, 산증 악화, 하지 부종

  • 복부 감압시 증상 호전

• 진단

  • foley catheter 사용하여 방광내압 측정

• 치료

  • 응급 복부 개방 (개방 전 적절한 preload와 ventilation 유지)

• 예방

  • 고위험군의 확인, 근이완제, 복수 천자 등

  • damage control laparotomy를 시행한 환자에서 복벽 봉합이 용이하지 않은 경우 temporary abdominal closure를 고려

[1] Sabiston, 21e. pg. 263-265

• 장루의 종류

• 장루 합병증

  • 장루 주위 탈장 (parastomal hernia) : 가장 흔한 장루 합병증. 장루 형성시 복벽 결손을 너무 크게 형성할 경우 해당 부위로 탈장이 발생

    

    • 대부분 무증상이고, 장폐색이나 교액은 드물게 나타남

    • Routine 한 수술적 교정은 권고되지 않음

    • 장 폐색등의 증상이 있거나, pouch 결착에 문제가 생기는 경우, 심미적 이유로 수술을 원하는 경우에 한해서만 수술을 시행

  • 장루 함몰 (retraction) : 장루가 피부 표면보다 더 아래로 함몰되는 경우. 대개 bowel이나 mesentary에 의한 장력, 부적절한 고정, 복벽과 장루의 유착 등으로 인해 발생한다.

    

    • 조치

      • 부분적 함몰 (왼쪽 사진)→ local revision + devitalized tissue 절제 + 재봉합

      • 완전 함몰 + mucocutaneous separation 동반 (오른쪽 사진) → 응급 개복술 + revision

  • 장루 협착 (stenosis) : 장루 입구 또는 바로 안쪽이 좁아지는 경우

    

    • 조치

      • 무증상/경증 → 경과관찰

      • 장 폐쇄를 유발하는 협착 → dilatation + low fiber diet

      • 재발성 폐쇄, 통증 → stoma revision

  • 장루 탈출 (prolapse) : 장루 형성 부위로 장의 일부가 탈출되는 경우

    

    • 무증상/경증의 탈출 → 경과관찰 + 벨트착용

    • 허혈/장폐색/교액등이 발생하는 경우 응급수술 필요

  • 장루 괴사 (necrosis): 정상 장루는 분홍색 점막을 보여야하나, 허혈이 진행되는 경우 24시간 이내 보라색/검정색으로 변함. loop stoma 보다 end stoma에서 더 호발

    
    

    

    • 조치: 응급 수술

  • 장루 주위 피부염 (Peristomal dermatitis)

    

    • 원인: pouch 탈착시 피부 자극, 접착제 알레르기, stoma leakage에 의한 감염성 피부염, 칸디다 피부염

    • 처치: 위생 관리, 알레르기 유발 물질 회피, 감염시 적절한 항균제 사용

[1] Sabiston, 21e. pg. 266-269, 1130

• 정의: 장과 장의 문합이 성공적으로 이뤄지지 않고 위장관 내용물이 복강내로 누출되는 현상

• 위험인자: 장의 염증/부종, 허혈, 쇼크, 원위부 폐색, 영양결핍/비타민/미량원소결핍, 항암치료/방사선노출, 면역결핍, 흡연, 음주, 고령, 비만

• 임상양상

  • 복강내 누출: 발열, 복통, leukocytosis, 핍뇨
    **복강내 누출이더라도 walled-off된 경우 심하지 않은 복통, 지속되는 장마비 등의 모호한 증상만 발생할 수 있다.

  • 광범위 누출: 패혈증, 다발성 장기부전

  • Enterocutaneous fistula 형성시: 절개 부위로 액체 배액

  ** 대개 Gastrojejunal leak은 수술 후 24시간 이내에, small bowel/colon leak은 수술 후 5-7일 후 증상 발생

• 진단

  • 복부골반 CT (oral/rectal contrast) → 장벽 두꺼워짐, fat stranding 등의 염증소견, 문합부 주위 300ml 이상의 fluid collection ± free air 가 확인되면 의심

    • 중증 패혈증, 범복막염 등 환자 상태가 불안정하고 임상적으로 진단이 명확한 경우 즉각 응급 수술 시행

  • 경피적 배액을 통해 확진 (양이 적거나 contained된 경우 치료적 효과)

• 치료

  • 무증상, 영상검사를 통해 우연히 진단 → 치료 필요하지 않음

  • localized abscess / contained leak : 금식, 배액술, 광범위 항생제

  • 임상적 호전이 없는 경우 / 상태가 급격히 악화되는 경우 / 패혈증 /범복막염 → 수술적 치료

    • 1cm 미만의 작은 누출 + 염증이 적고 조직이 건강한 경우: simple repair + drainage

    • 중증 복막염, 장 부종, 염증, 전신 패혈증 : diverting stoma 고려

[1] Sabiston, 21e. pg. 270-272

• 정의: 위장관과 피부 사이 비정상적 샛길이 발생하여 위장관 내용물이 지속적으로 누출되는 경우

• 임상증상

  • 위장관 기능 회복이 느림

  • 피부를 통한 다량의 배액이 지속 → 탈수, 영양불량, 전해질 불균형 발생

  • sepsis가 동반될 수 있음

• 자연폐쇄가 잘 일어나는 조건

  • 2cm 이상 긴 fistula

  • single, lateral fistula

  • 상피화가 되지 않은 샛길

  • jejunum, colon, duodenal stump, pancreaticobiliary » stomach, ileum, lateral duodenum

  • 기저 장질환/원위부 장폐쇄/sepsis/malnutrition 등이 없는 환자

  • 배액량(output)과는 연관 없음

• 치료

  • 감염 조절 (패혈증 치료)

  • NPO, 비위관 감압, PPI/H2 blocker 투여 (위액 분비 감소)

  • 수액공급/전해질 교정, 피부 손상 완화, TPN 및 영양공급

    • low-output (<200mL/d) / colonic fistula : 경장영양이 fistula closure 도움

    • high-output (>500ml/d) fistula : 장기 TPN 필요

    → 8주까지는 자연 폐쇄를 기다린 후 수술적 교정을 고려
    (보존적 치료에도 지속적인 배액, 패혈증, 농양 동반 → 수술 적응증)

  • 크론병에서 fistula가 발생한 경우 infliximab 투여가 도움

[1] Sabiston, 21e. pg. 272-273

• 정의: 우유빛을 보이며 TG 함량이 높게 나타나는 복수

• 원인: 복부종양, 복부 수술/외상, 복부방사선, 결핵/ 췌장염/후복막섬유화 등 → thoracic duct, cisterna chyli의 손상 혹은 림프관 폐쇄에 의한 장간막의 림프액 저류

• 진단

  • 복수천자 → 복수 TG > 200mg/dL

• 치료

  • 저지방, 고단백, MCT 식이요법

  • somatostatin/octreotide ± TPN

  • 호전 없을 경우 인터벤션(embolization, sclerotherapy) 또는 수술적 치료(peritovenous shunt, lymphatic duct ligation) 고려

[1] Management of Chylous Ascites: A Short Review. Multidisciplinary Approach to Surgical Oncology Patients. Springer, Singapore. (2021)

[담도손상 (Iatrogenic Bile Duct Injury)]

복강경 담낭절제술 도중 CBD를 cystic duct로 오인하여 결찰이나 절단하는 경우가 흔히 발생할 수 있으며, 이외에도 심한 유착이나 부적절한 결찰 등으로 인해 담즙 누출이 발생하는 경우가 있다. 자세한 내용은 전공의 개념서>담낭절제술 후 담관손상 단원 참고

• 분류

  • Minor BDI : 담관 손상으로 인한 담즙의 유출

  • Major BDI : 담관의 결찰, 협착, 또는 절단(transection)

• 진단

  • 수술 후 의심되는 소견(복통, 황달, 발열, 구역/구토, 배액관에서 담즙 배액 소견 등)을 보이는 경우 → ERCP

    • 담관의 완전 절단이 확인된 경우 → PTC(percutaneous transhepatic cholangiography, 피부간경유쓸개관조영술)를 시행하여 근위부 담관의 상태와 손상 범위를 확인하는 과정이 필요

  

• 처치

  • 충분한 수액 공급 + 감염 소견이 동반된 경우 항생제 투여

  • Minor BDI (cystic duct leak, lateral duct leak): ERCP + 스텐트
    

    

    **담관스텐트: 담관근위부~ampulla까지 이어진 스텐트로, 담관 결손부위의 누출을 막아 자연 호전을 유도

  • Major BDI (ex. CBD, CHD 절단)

    • 72시간 내에 발견된 경우: 즉각적인 재건수술(roux-en-y hepaticojejunostomy)

    • 72시간 이후 발견된 경우: 경피적 배액술 + 항생제 치료 → delayed reconstruction

[1] Sabiston, 21e. pg. 274-275