소아 전문소생술 (PALS) : 호흡곤란

호흡기계의 문제는 소아 심정지의 주요 원인이다. 호흡 부전은 호흡기계의 기능 저하로 신진대사의 요구에 맞춰 이산화탄소 제거와 함께 산소를 적절히 공급할 수 없는 상태로 정의한다. 영유아와 소아는 성인에 비해 대사율이 높고, 기도저항이 높으며, 호흡의 효율이 떨어지므로 호흡부전에 취약하다.

호흡곤란 또는 호흡부전 환자들은 다양한 징후를 보이는데, 영유아 및 어린 소아의 경우 빠른 속도로 심정지로 진행할 수 있다. 심정지로 진행하기 전 호흡곤란 상태의 소아를 조기에 인지하고, 적절한 조치를 취하는 것이 환자의 예후에 중요하며 심정지도 예방할 수 있다.

[1] 2023 KPALS 한국소아전문 소생술 pg. 63-79

• 호흡부전의 일반적 초기평가와 처치

  • 호흡 문제가 있는 소아 환자는 초기 평가를 통해 간단한 처치만 필요한 상황인지, 호흡 보조가 필요할 정도의 호흡 부전인지, 심정지에 가까운 상태인지 신속하게 판단해야한다.

  • 상기도 폐쇄, 하기도 폐쇄, 폐실질 질환, 호흡조절의 이상 중 어떤 유형인지 파악하며, 자세한 원인 파악은 추후에 도모한다.

  • 신속한 초기 평가와 처치는 기도→호흡→순환 순서로 시행하며, 적절한 산소화와 환기를 유지하는 것이 목적이다.

  • 소아에서 고이산화탄소혈증은 심한 산증이 없는 한 꽤 견딜만하기 때문에, 초기 처치는 저산소혈증 개선을 목표로 한다.

1. Airway

   • 기도 개통성 확인 및 기도 개방

   • Head tilt-chin lift 또는 Jaw thrust
     ** 경추 손상이 의심되는 환자는 jaw thrust 시행

   • 기관 분비물 흡인
     ** 기도 폐쇄가 진행된 환자에서 분비물 흡입을 시행하는 도중 보채거나 불안이 증가될 경우 호흡곤란이 악화될 수 있으므로 주의

   • 기도 이물 배출법 (해당 단원 참고)

   • 구강 기도기 또는 비강 기도기 (의식이 있는 환자에서는 비강 기도기 권장)

2. Breathing

   • 자발 호흡 여부 평가: 호흡수, 호흡일(Work of breathing), 호흡 능률성 등 평가

     • 호흡수
       빈호흡은 가장 나타나는 증상이며, 만약 느린호흡/불규칙한 호흡 양상을 보이는 경우 조만간 심폐부전이 발생할 수 있다는 징조이므로 주의

     • 호흡일
       흉곽 함몰, 콧구멍 벌림, 호흡 보조근 사용 등을 보이면 호흡일이 증가하였다고 평가한다. 영아의 경우 목과 어깨 근육을 과도하게 사용하면 고개 끄덕임 (head bobbing)증상이 보이게 되며 호흡곤란으로 진행할 수 있다.

   • 산소포화도 모니터링 및 산소공급: 92-94% 이상 유지

   • 자발호흡이 없거나 효율적이지 못한 경우: 호흡 보조 시행

     • 응급 상황에서 개방된 상기도를 통해 백-마스크 환기를 시도

     • 성문위 기도기 삽입 / 기관내 삽관 : 지속적인 백-마스크 환기가 필요한 경우 또는 안정적 인공 호흡이 필요한 경우 고려

   • 약물 흡입: 상기도 폐쇄시 에피네프린, 하기도 폐쇄시 살부타몰 약제 분무를 시도

3. Circulation

   • 심박수, 심전도, 혈압 모니터링

     호흡곤란에 의한 저산소혈증 시 혈중 공급량을 늘리기 위해 빈맥이 발생.
     서맥을 보이는 경우 호흡곤란이 진행하여 곧 심폐부전에 이를 수 있다는 징후이므로 주의한다.

   • 의식수준 평가

     초기 호흡상태를 평가하는 유용한 지표. 저산소증 또는 고이산화탄소 혈증 초반에는 보채거나 불안증상을 보이다가 점차 심폐부전으로 진행하면서 의식을 소실

[1] 2023 KPALS 한국소아전문 소생술 pg. 63-79

• 상기도 폐쇄

  • 이물질 흡인

  • 편도 비대

  • 후두 부종 (아나필락시스)

  • 크루프, 후두개염

  • 코막힘/콧물,기도분비물 증가

  ** 상기도 폐쇄 시 특징적으로 흡기 시 협착음 (stridor)이 들린다. 상기도 폐쇄가 상당히 진행하면 호기시 협착음과 함께 복부 근육 등과 같은 호기 근육을 함께 사용하여 힘든 호기 양상을 보인다.
  기관내 삽관시 반드시 소아 기관내삽관이 익숙한 전문가에 의해 시행되어야한다. 여러 갈래로 갈라지는 하기도와 달리 상기도는 한개의 길 뿐이므로 부분 폐쇄도 심각한 호흡곤란에 이를 수 있고, 완전 폐쇄시 심정지에 이를 수 있다.

• 하기도 폐쇄

  • 세기관지염

  • 천식

  ** 특징적으로 호기시 천명음이 들릴 수 있으며, 호기 시간이 연장되고 노력 호기 양상을 보이는 듯 호기시 호흡곤란이 뚜렷하게 나타난다. 폐가 과패창이 되며, 흡기와 함께 하부 늑골이 안쪽으로 말려들어가는 후버징후를 보일 수 있다.

  하기도 폐쇄 질환은 폐 과팽창이 잘 발생하고, 높은 기도압이 형성되므로 기흉 위험이 높아진다. 흉강 내압상승으로 정맥혈 순환이 감소하고 심박출량이 떨어질 수 있어 적절한 혈관 내 용적을 유지해야한다.
  하기도 폐쇄 질환에서 호흡 보조 시 쌓인 공기가 잘 배출될 수 있도록 적은 호흡수와 함께 긴 호기시간을 보장해야한다. 위 팽창시 횡격막 움직임을 방해할 수 있으므로 위의 과팽창에 주의한다.

• 폐실질질환

  • 폐렴

  • 폐부종

  • 폐침윤성 질환

  • 무기폐

  ** 폐 말단 조직에 병적 소견을 보이는 모든 질병을 포함한다. 소아의 끙끙거리는 소리는 호기말 양압을 높이기 위해 조기에 성문이 닫히면서 나는 소리로, 폐포의 협착을 막기 위한 보상 기전 중 하나이다. 이와 같은 소리는 폐실질 질환에서 심한 호흡곤란이 발생할 때 관찰되는 증상이다.
  폐실질 질환은 환기-관류 불균형을 유발하여 주로 산소화에 영향을 준다. 산소화의 개선을 위해 고농도의 산소를 요할 경우 단순히 산소만 공급하는 것보다 양압환기를 하는 것이 도움이 된다. 호기말 양압을 적용하게 되면 적정 기도압을 유지하고 폐포가 열린 상태로 지속된다. 그 결과로 환기-관류 불균형이 호전되어 산소화가 개선된다.

• 호흡 조절 이상

  • 신경 근육 질환

  • 중추 신경계 이상 (뇌압상승, 뇌종양, 뇌염, 경련)

  • 약물 과다 복용 또는 부작용

  • 선천성 중추성 저환기 증후군

  **임상적으로 호흡수나 호흡노력이 불규칙적이고 변동성이 크며, 얕은 호흡을 하거나 무호흡인 경우도 있다.
  일반적인 호흡 부전 평가 및 치료는 동일하나, 호흡이 불규칙하거나 없는 경우 또는 호흡 노력이 불충분한 경우 조기에 양압환기를 시작해야 산소화 및 환기를 유지할 수 있다.
  분비물 배출을 위해 기침이 원활하지 않을 수 있어 석션을 적극적으로 시행한다.
  신경근육질환 환자는 succinylcholine 사용은 고칼륨혈증, 악성 고체온증을 유발할 수 있고, aminoglycoside 계열 약물은 신경근 차단으로 호흡근을 약화시킬 수 있기 때문에 사용 시 주의해야한다.

[1] 2023 KPALS 한국소아전문 소생술 pg. 63-79