성인 전문소생술 (ACLS) : 심정지 2 - 전문소생술

5. 심전도 리듬확인

   • 전문 소생술팀이 현장에 도착하면 즉시 심전도 리듬 확인

     • 심실세동(VF) → 제세동 후 가슴압박

     • 무수촉(asystole) → 즉시 가슴압박

     • 심실빈맥 (VT) 또는 구조화된 리듬 (organized rhythm) → 10초 이내 맥박 확인

       → 무맥성 심실빈맥 (pulseless VT)는 제세동후 가슴압박

       → 무맥성 전기활동 (PEA)인 경우 즉시 가슴압박

   • 2분 간격으로 리듬을 확인하고, 동시에 가슴압박을 신속하게 교대

   ** 제세동 전기 에너지량

   • Biphasic : 120-200J (각 제품의 권장 에너지량 준수, 모를경우 최대 에너지 사용. 두번째 제세동부터는 더 높은 에너지로 증량)

   • Monophasic : 360J

6. 가슴압박과 인공호흡

   • 전문 기도 확보 전까지 가슴압박과 인공호흡의 비율은 30:2

   • 가슴압박: 흉골하부의 1/2지점, 5cm 깊이, 100-120회/분, 손뒤꿈치로 압박. 충분한 이완. 가슴압박 중단 시간(hand-off time) 최소화, 제세동 후 바로 가슴압박 시행

   • 백마스크 인공호흡: 1회 호흡량 500-600ml (1.5L 백의 1/3만 배깅), 기도개방하고 1회당 1초에 걸쳐 시행. 100% 산소 투여, 백마스크 인공호흡 시 가슴압박 잠시 중단

   ** 성인 심정지 환자에게 심폐소생술을 하는 동안 백마스크 또는 전문 기도기 삽관 중 어느 방법을 선택해도 된다.
   ** 가슴압박은 전문기도 확보전까지는 인공호흡할 때, 심장리듬을 확인할 때, 제세동을 시행할 때만 중단하는 것이 이상적이다. 가슴압박이 지속적으로 잘 수행될 수 있다고 판단될 때에 신속하게 정맥로확보와 전문기도 확보등의 침습적 술기를 시행한다.
   ** 과환기는 심폐소생술에 악영향을 미치므로 주의한다.

7. 주사로 확보, 에피네프린 투여

   • 심폐소생술이 진행되는 동안 IV/IO route를 확보하고 1mg 에피네프린 bolus와 생리식염수 20ml 추가 투여. (3-5분 간격으로 반복투여)

8. 전문 기도기 삽관

   • 고품질 심폐소생술이 진행되고 에피네프린이 적절히 투여되고 있다면 전문 기도기를 삽관할 수 있음

   • 6초당 1회의 속도로 인공호흡을 시행

   • 호기말 이산화탄소 분압 감시

   • 삽관이 어렵거나 실패한 경우 백마스크 인공호흡 유지

9. 항부정맥제

   • 2번째 제세동 및 심폐소생술 후에도 VF/pVT가 확인되면, 3번째 제세동을 시행하고 2분간 심폐소생술을 시행하는 중에 아미오다론/리도카인을 주사

   • 충격필요리듬이 지속되는 경우 초기 ½ 용량으로 1회 반복투여 가능

[1] 2020 대한심폐소생협회 한국 심폐소생술 가이드라인, pg. 141

[충격 필요 리듬 (Shockable)]

• 심실세동 (Vfib): 심근세포들이 서로 조화를 이루지 못하고 개별적으로 분당 300회 이상 수축과 이완을 하게 되어 혈액을 뿜어내지 못하며, 실제적으로 심정지와 같은 상태가 유발

  

  • 유의미한 QRS가 관찰되지 않으며, 매우 빠른 속도로 baseline이 흔들리는 파형 (oscillatory wave)이 나타남.

  • 시간이 지나며 진폭과 진동수가 감소되다가 수분 내로 무수축으로 진행

  • 유일한 치료 방법은 전기적 제세동이며, 1분마다 생존률이 10%씩 감소

• 무맥성 심실빈맥 (pVT, pulseless VT): 심실에서 유발된 빈맥으로 넓은 QRS군이 형성되며, 심신 빈맥의 맥박수가 최대 심박수에 접근하는 경우 심박출량이 저하되어 심정지가 유발되는 리듬

  

  • 단형(monomorphic) VT와 다형(polymorphic VT)로 구분

[충격 불필요 리듬 (Unshockable)]

• 무맥성 전기활동 (PEA, pulseless electrical activity): 비교적 정상적인 심전도 리듬이 관찰되지만, 맥박을 만들 수 있을 정도의 실질적인 심근 수축을 유발하지 못하는 상태. (동성리듬 이외에도 상심실성 리듬, 방실접합부리듬, 심실 리듬, 심실고유리듬, 방실차단 리듬 등이 보일 수 있음)

  • 진성 PEA : 심장의 전기활동은 있으나 심장이 수축하지 않아 심박출량이 없는 상태 (심근경색, 칼슘길항제/베타차단제 중독, 심한 산혈증, 고칼륨혈증, 저칼륨혈증)

  • 가성 PEA : 심근의 전기활동과 기계적 수축은 유지되지만 정맥 환류가 감소하여 맥박이 측정되지 않는 상태 (폐동맥색전증, 인공심장판막폐쇄, 대량 실펼, 심장 눌림증, 긴장성기흉, 대동맥류 파열 등)

• 무수축 (Asystole): SA node에서 전기자극을 생성하지 못하고, 심장의 다른 pacemaker 또한 escape rhythm을 만들어내지 못하는 상태로, 심장이 전기적으로 사망한 상태를 의미

  

  • 심전도 파형이 관찰되지 않는 실선으로 나타나며, 분당 6회 이하의 심실 자극은 무수축으로 간주

  ** 임종 파형 (Agonal rhythm) : 느리고 넓은 QRS형태를 보이는 심실고유리듬 (idioventricular rhythm)이 분당 20회 미만으로 나타나는 형태. 무수축으로 진행하기 직전의 파형이며, asystole로 간주하고 처치

• 가슴압박의 자세와 위치

  • 가슴뼈 (sternum) 아래쪽 절반을 압박 (xiphoid process 이하를 압박하지 않도록 주의)

  • 딱딱한 바닥에 등을 대고 눕히거나, 단단한 판을 깔기

  • 가슴 옆에 무릎을 꿇고 시행. 팔꿈치를 펴고 팔이 바닥과 수직을 이룬 상태에서 허리를 움직여 가슴압박

• 가슴압박의 깊이, 속도, 이완

  • 깊이: 4.0-5.5cm 사이가 가장 생존율이 높고 6cm을 넘는 경우 합병증 위험 증가
    → 보통 체격의 성인에서는 5cm 깊이로 압박

  • 속도: 분당 100-120회를 유지

  • 이완: 가슴 압박 후 가슴이 완전히 올라와 충분히 이완되도록 하기 (압박:이완 시간이 1:1을 유지)

  ** 임산부의 심정지

  20주 이상의 산모는 자궁이 하대정맥과 대동맥을 압박하여 정맥 환류가 감소하고 심박출량이 30-40%까지 감소하는 것으로 알려져 있다. 심폐소생술 중 산모의 자궁을 왼쪽으로 밀어 이동시켜 압박을 피할 수 있도록 한다. 이는 산모를 왼쪽으로 비스듬히 눕게 하는 것보다 효율적이라고 알려져 있다. 4분동안 심폐소생술을 시행했음에도 소생되지 않을 경우 5분 이내 제왕절개를 시행하여 산모와 태아의 소생을 돕는다.

• 백마스크 인공호흡 (Bag-mask ventilation)

  • One-hand technique : 한손 엄지와 검지로 마스크의 위아래를 감싸고, 나머지 세손가락으로 하악각을 잡음 (E-C maneuver). 다른 손으로 백을 잡음

  • Two hand technique : 두명의 구조자가 있을 때, 한명은 양손의 엄지와 검지로 마스크를 감싸고 중지, 약지, 검지로 하악각을 잡음. 다른 한명은 백을 잡음

  • 전문기도기가 확보되기 전엔 압박:호흡 비율을 30:2로 유지. 전문기도기가 확보된 경우 가슴압박의 중단 없이 6초마다 1회씩 (분당 10회) 호흡을 시행

• 제세동 (Defibrillation): 극히 짧은 순간에 강한 전류를 심장에 통과시켜 심실세동을 종료시키고 정상적인 전기활동을 할 수 있도록 유도하는 치료

  • 적응증 : 심실세동, 무맥성 심실빈맥

  • 주의사항: 시행 전 털 면도 필요. ICD나 permanent pacemaker를 삽입한 환자는 기계 주위에 전극을 부착해서는 안됨

    
    

[투여 약물]

• 혈관수축제

  • 에피네프린 : 1 mg IV/IO (3–5분마다 반복)

    ** 바소프레신: 첫 번째, 두 번째 에피네프린을 대체하여 사용하기도 했으나, 2023 AHA ACLS update 에서는 에피네프린을 대체해서 사용하지 않도록 권고하고 있다. 에피네프린에 바소프레신 또는 바소프레신 + 메틸프레드니손 추가투여는 고려해볼 수 있다.

• 항부정맥제

  : 2-3회의 제세동에도 심실세동/무맥성 심실빈맥이 지속될 때 (불응성 VF/pVT)는 아미오다론과 리도카인 중 하나의 사용을 고려

[투여 경로]

1) 정맥 내 투여 (IV)

• 주의사항: 말초정맥으로 약제를 투여할 경우 bolus 투여 후 20ml 의 수액을 shooting하고 팔을 올려줌으로써 중심순환에 빨리 도달할 수 있도록 한다.

2) 골내 주사 (IO): 정맥로 확보가 어렵거나 실패한 경우 차선책으로 시행

• 약제 투여 후 생리식염수 10-20ml를 일시 투여하고, 삽입된 바늘은 24시간 이내 제거

• 부위: 성인은 상완골 경부가 선호됨

• 합병증: 골절, 구획증후군, 혈관밖유출, 성장판 손상, 지방색전증, 가피, 근육괴사, 골수염 등 발생 가능

• 절대적 금기: 골절/압궤손상 주변, 골형성 부전증(osteogenesis imperfecta), 같은 부위 골간내 투여가 시도된 적 있는 경우, 주입부위의 피부감염이나 화상

  

3) 기관내 투여 (Intratracheal route): 정맥로확보와 골내 투여로를 확보할 수 없을 때, 일부 약물에 한하여 기관삽관된 환자에게 기관내로 약물 투여를 고려할 수 있음. 약물 농도를 예측할 수 없고, 생존율이 낮아 다른 방법에 비해 권장되지 않음.

• 정맥 용량의 2-2.5배 투여, 에피네프린은 10배 용량 투여

• 투여시 10ml 이상의 생리식염수/증류수로 희석하여 기관에 직접 분사 → 백마스크로 과환기 5회 시행

• 투여 가능 약물 : 에피네프린, 바소프레신, 리도카인, 아트로핀, 날록손

• 호기말 이산화탄소 분압 (ETCO₂)

  • 정상 순환상태에서는 35-40mmHg이지만 심정지에서는 폐관류가 일어나지 않아 0에 수렴

  • 대표값과 양적 파형(quantitative waveform)을 확인
    : 소생술 중 혈역학적 감시, 자발순환 회복가능성 예측, 기관 삽관 위치 확인 시 활용

    • 기관내삽관 위치 확인: 기관삽관 후 6회의 양압환기 후에도 전형적인 ETCO2의 파형이 보이지 않으면 식도 내 삽관을 의심

      

    • 심폐소생술의 질 평가: CPR 중 ETCO₂ 목표: ≥10 mmHg → 폐의 관류량을 반영하며, 가슴압박 깊이와 속도를 유지하는데 기준을 제시하고, 시행자의 피로도 확인에 도움

    • 자발순환 예측 지표

      • 20분동안 지속적으로 10mmHg 미만으로 유지되면 자발 순환 회복 될 가능성이 낮음을 시사

      • ETCO2가 갑자기 정상 수치(30-40mmHg)로 회복: ROSC 의 지표

      

      
      

고식적인 심폐소생술로 자발 순환이 회복되지 않았으나, 자발 순환이 회복된다면 신경학적 회복을 기대할 수 있는 가역적 원인에 의한 심정지환자에게 적용

• 일률적 기준을 제시하기 어려우나, 다양한 연구에서 다음의 적응증을 공통적으로 제시 (다음 모두를 만족할 경우 치료가 효과적)

  • 75세 미만

  • 초기 심전도 리듬이 충격필요리듬인 경우

  • 교정 가능한 원인 혹은 심인성 원인에 의한 심장정지

  • 목격된 심정지

  • 심장정지로부터 심폐소생술 시작까지의 시간(no flow time)이 5분 이내

  • 10분 이상의 전문 소생술에 반응이 없는 경우, 심장 정지 시간이 총 60분 이내인 경우

• ECPR에는 심장과 폐를 모두 보조해주는 VA-type ECMO 만 사용된다.
  (정맥에서 혈액을 빼서 동맥으로 넣어주어 우심방-우심실-폐동맥-폐-폐정맥-좌심방-좌심실-대동맥을 모두 우회)

  ** VV-type ECMO: 대퇴정맥에서 빼서 내경정맥으로 혈액을 넣어주어 폐를 대체