결장암 (colon cancer)

• 증상 : 잠혈반응 (+), 빈혈, 체중감소, 변 가늘어짐 등

  • 내림잘록창자암 (BOB) : bowel habit change, obstruction, bleeding

  • 오름잘록창자암 (MAD) : mass, anemia, dyspepsia

    
    

• 검사

  • 직장수지검사(DRE) : 선지에 있으면 우선적으로 고려!

  • 대변잠혈반응 : 현재 국가 암검진에서 screening 방법

  • 대장내시경

  • 복부 CT 등

    
    

• 치료 : 수술적 치료가 기본, Stage에 따라 차이

  • 내시경적 절제

  • 근치적 수술 (수술 방법은 위치에 따라 상이)

    • 우측 : 우측결장 절제술

    • 좌측 : 좌측결장 절제술

    • 구불결장 병변 : 구불결장 절제술

• 절제 가능한 전이된 대장암

  • Small solitary hepatic metastasis  = hepatic wedge resection

  • Larger solitary hepatic metastasis = hepatic lobectomy → 간에 국한된 전이/간절제술 할 경우, 간 자기공명영상 (MRI)

  • Solitary pulmonary nodule = 수술 가능하면 수술! → 폐 전이 진단 위해, 흉부 CT 시행

[1] Harrison 21e, pg.636-643

[2] Overview of the management of primary colon cancer - uptodate

[3] (2012)대장암진료권고안 v.1.0

• 일시적 결장루와 직장낭을 형성

• 좌측대장에 암이나 염증성 질환이 있어 대장의 절제가 급히 필요하지만 대장을 잘라낸 후 바로 이을 수 없을 때 (누공, 열창, 관통상, 천공, 감염), 인공항문을 만드는 수술이다.

대장/직장암으로 인해 장 폐색이나 장 천공이 발생하는 경우 이는 응급 상황에 해당한다.

장 폐색이 처치되지 않은 채 지속되면 장 허혈이 진행되어 천공으로 이어질 수 있고, 폐색된 장에 천공이 발생하면 대변이 복강내로 누출되면서 심한 복막염 및 패혈증으로 이어질 수 있다. 따라서 신속한 처치가 필요하다.

폐색 (Colon cancer Obstruction)

• 증상 : 매우 얇은 대변, 변비와 복부팽만이 심해짐, 구토 발생

• 치료의 목적 : 장폐색 완화, ischemic bowel 과 원발암 절제

  • Rt sided obstruction : 우측 대장 절제술 + primary ileocolic anastomosis

  • Lt sided obstruction : 스텐트 삽입 후 interval colectomy / diverting colostomy 후 interval colectomy » emergent colectomy (하트만 수술/응급 절제및 일차문합)

    ⁺스텐트 삽입은 장허혈 및 천공이 의심될 경우 금기이다.
    ⁺ 사비스톤 21판에서는 하트만 수술 또는 대장절제 및 일차문합을 치료 원칙으로 기술하고 있고, stent 를 사용한 bridging에 대해서는 개별적 판단 하에 시행할 것을 제안하고 있으나 2022 ASCRS 가이드라인에서는 응급으로 절제하는 것 보다는 stent나 diverting colostomy를 우선 시행한 후 interval colectomy를 시행할 것을 우선 권고하고 있다. ^[2] 2024년도 전공의시험문제에서 하트만술식과 스텐트삽입 후 장절제 중 답을 골라야하는 문제가 출제되었다. 2024 PE 외과 19번

  • Obstruction & incurable & 기대 여명 1년 미만인 경우: palliation (스텐트, 장루)^[2]
    

천공 (Colon cancer perforation)

천공에 의해 농양이나 generalized peritonitis가 발생한 경우 primary anastomosis가 어려운 경우가 많고, 그럴 경우 장루(ostomy)를 형성한다.

• 치료

  • Right sided perforation : 우측 대장 절제술

  • Left sided perforation : 하트만수술 / 좌측대장 절제술

  • Left sided colon cancer 이면서 cecal perforation이 발생한경우 : subtotal colectomy

[1] Sabiston 26e. pg.1377-1378

[2] The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer, DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 65: 2 (2022)

[3] 2017 WSES guideline guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation, World Journal of Emergency Surgery volume 13, Article number: 36 (2018)