폐결핵

• 정의: 결핵균이 폐를 감염시켜 발생하는 질환

• 원인: 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis)

• 전파방지: 공기주의 환자=일반마스크 / 의사=N95 마스크

• 증상

  • 원인없는 2-3주 넘는 기침 (아침에 주로하는 마른기침에서 점차 화농성 또는 혈담 형태로 변화 등)

  • 미열, 야간발한, 체중감소, 식욕부진, 피로

• 검사

  • CXR

    • 활동성 결핵 의심되는 병변 = 폐상부나 폐첨부의 증가된 음영과 공동형성 등

    • 면역 정상 환자 : 상엽에 공동을 동반하는 형태 주됨.

    • 면역저하자 : 폐하엽을 침범, 림프절염과 흉막염 동반

  • 가슴 CT

    • Tree-in bud sign(나뭇가지 발아 모양)
      ** tree in bud sign: centrilobular bronchiole의 dilation 및 mucus, pus, fluid로 채워진 것이 CT상 나뭇가지 발아 모양처럼 보여 붙여진 이름.

    • CXR보다 공동이 더 잘 발견됨

    

    • Hilar lymphadenopathy with central necrosis

      

  • 객담 항산균 도말검사 (AFB): 항산균 염색 양성인 빨간색 간균 확인 (acid fast bacilli)

  • 조직검사 : Granulmoa with central caseous necrosis 확인

  

• 폐결핵의 진단 과정

NAAT = Nucleic Acid Amplification Test = 핵산증폭검사. (NAAT의 종류로 PCR, LAMP 등이 있다)

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 pg. 1~31

신속감수성검사를 전체 결핵 환자를 대상으로 시행하고 그 결과에 따라 처방을 결정할 것이 권고되면서 진료지침 4판의 초치료 처방 내용은 5판부터 감수성결핵 치료 처방 내용으로 대체되었다.

• 감수성결핵 정의: 신속감수성검사 혹은 통상감수성검사에서 이소니아지드와 리팜핀에 대한 감수성이 확인된 경우

[감수성결핵 치료의 표준처방 = 2HRZE 한 뒤 4HR]

① 2개월(HRZE): INH, RIF, PZA, EMB

② 4개월(HR): INH, RIF

[특수 상황]

• 임신/모유수유: 표준치료(2HRZE/4HR) or 9HRE (세계보건기구(WHO)는 임산부에서 피라진아미드를 포함하는 표준치료를 추천하지만, 미국에서는 피라진아미드의 안전성에 대한 우려로 인해 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨 9개월 요법을 추천하고 있다. 국내 지침에서는 2가지를 모두 권고한다.)

  • 수유 중단할 필요 x

  • INH사용시 피리독신(=비타민 B6) 같이 복용해야 함 (임신은 INH에 의한 비타민 B6 부족의 고위험군이므로)

• 고형장기 이식 환자: 표준치료(2HRZE/4HR)

• 간질환

  • 간손상이 심하지 않은 만성 간질환: 9HRE (일차 항결핵제 중에서 피라진아미드가 간독성의 위험성이 가장 크므로 피라진아미드를 제외하고 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨로 총 9개월간(9HRE) 치료한다.)

  • 중증 간질환 및 불안정한 간기능의 변화를 보이는 만성 간질환: 전문가에게 의뢰

• 결핵성 흉막염: pleuritic chestpain을 호소하고 일측성 흉수를 동반한 환자에서 결핵성 흉막염의 가능성을 의심하며, 적극적으로 객담도말 및 배양검사 시행. 흉수검사 시행 → 흉막질환>결핵성 흉막염 단원 참고

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 pg. 43, 145, 150, 154

[2] Management of tuberculosis in pregnant women and newborn infants

1) 오심, 구토 : 복용시간 아침식후 / 저녁식후 1hr

2) 간수치 5배 이상 상승 or 간염 증상 + 간수치 3배 이상상승: INH/RIF/PZA 중단, EMB은 유지

• 간독성이 적은 RIF → INH → PZA 순서대로 재투여

3) 시력감소, 적록색맹 (시신경염): EMB 중단

4) 자반, 점상 출혈: 혈소판 수치 확인 → 혈소판이 감소된 경우 RIF 중단, 재투여하지 않음

5) 전신 홍반성 발진, 점막 침범, 발열 (SJS 증후군 의심): 모든 약제 즉시 중단

• RIF → INH → PZA 순서대로 재투여

6) 관절통 : PZA 유지하면서 NSAIDs (단, 통풍 발생 시 PZA 중단)

7) Drug fever: 역설적 반응/중복 감염/결핵 악화 배제 → 모든 약제 중단 후 24시간 내 발열 소실이 확인되면 약제 재투여 시도 (RIF → INH → PZA)

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 pg. 36~38, 59~69

• 약제 내성 결핵의 정의 : 신속감수성검사 혹은 통상감수성검사에서 이소니아지드, 리팜핀 혹은 그 외 약제들에 내성을 보이는 결핵

• 분류

  • 이소니아지드 단독 내성 결핵 (Hr-TB) : 이소니아지드 내성, 리팜핀 감수성을 보이는 결핵

  • 리팜핀 내성 결핵 (RR-TB): 리팜핀에 내성을 보이는 결핵 (이소니아지드에 내성 혹은 감수성일 수 있고, 다른 1,2차 항결핵제에도 추가 내성이 있을 수 있음)

  • 다제내성결핵 (MDR-TB) : 리팜핀과 이소니아지드에 모두 내성을 보이는 결핵

  • 광범위 약제내성 전단계 결핵 (pre-XDR-TB) : 리팜핀 내성 결핵 또는 다제내성 결핵이면서 한가지 이상의 퀴놀론계 약제에 내성을 보이는 결핵

  • 광범위 약제 내성 결색 (XDR-TB) : 리팜핀 내성 또는 다제 내성 결핵이면서 한가지 이상의 퀴놀론계 약제에 내성이고, 그 외 A군 약제 한가지 이상에 내성을 보이는 결핵

• 치료

  약제 내성 결핵의 치료에서 가장 중요한 약제는 퀴놀론이다.

  
  

  • 이소니아지드 단독 내성 결핵 : 내성이 확인된 시점으로부터 레보플록사신, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드로 6개월 치료

  • 리팜핀 내성^※/다제내성 결핵 : 단기요법으로 BPaLM 혹은 MDR-END 요법 시행
    ※ 리팜핀 내성 결핵 중 리팜핀 단독 내성 결핵은 드물며, 대부분 INH에 대한 내성을 함께 동반하고 있다. 따라서 약제감수성 검사에서 리팜핀 내성 유전자 변이가 확인되면 다제 내성 결핵에 준하여 치료를 시작한다.
    2022ACM 2차 3교시 42번 문제 참고

    단기요법
    베다퀼린(B), 프레토마니드 (Pa), 리네졸리드 (L), 목시플록사신 (M) 6개월 요법 (BPaLM)
    또는 레보플록사신, 델라마니드, 리네졸리드,피라진아미드 (MDR-END) 9개월 요법

    
    

  • 장기요법 : 단기요법을 적용하기 힘든 경우^※ 18-20개월 지속하는 장기요법이 권고됨
    ※ 단기요법의 적응증에 해당하지 않거나 제외기준에 해당, 치료중 추가 내성/부작용등으로 치료를 영구중단하는 경우, 치료 실패한 경우, 광범위 약제내성 결핵인경우

    • 퀴놀론 감수성 다제내성 결핵의 장기요법 : 집중치료기 (4가지 효과적인 약제로 구성, A군의 퀴놀론, 베다퀼린 또는 델라마니드, 리네졸리드 3가지와 B군 중 최소 1가지 포함) + 유지치료기 (퀴놀론 포함 최소 3가지 효과적 약제로 구성)

    • 퀴놀론 내성 다제내성 결핵의 장기요법 : 집중치료기 (5가지 효과적인 약제로 구성, A군의 베다퀼린 또는 델라마니드, 리네졸리드와 B군의 시클로세린, 클로파지민, C군 약제 최소 1가지를 포함) + 유지치료기 (최소 4가지 효과적인 약제로 구성)

    

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 p78-95

• M. avium complex(M. avium, M. intracellulare이 속함)
  : (Clarithromycin or Azithromycin)+ EMB + RIF

• M. abscessus complex(M. abscessus, M. massiliense, M. bolletii가 속함)
  : (Clarithromycin or Azithromycin) + (Amikacin or Cefoxitin or Imipenem)

• M. kansassii
  : 항결핵제(HRE) or macrolide

[1] 2020 결핵 진료지침 4판 pg.211~214 (5판에는 해당 내용이 제외되어 있다)

결핵 치료 효과 판정의 가장 확실한 방법은 추구 객담검사에서 균 음전을 확인하는 것이다.

• 결핵균 양성 폐결핵 환자의 경우 치료 시작 후 도말과 배양 검사가 2회 연속 음성으로 나올 때까지 매달 객담 도말 및 배양검사를 시행하고, 치료 종결 시점에 마지막 객담검사를 시행

• 치료 도중 균 음전이 되었더라도 임상적으로 치료 실패가 의심되는 경우 도말 및 배양검사, 신속감수성 검사를 추가로 시행

• 치료 3개월 후에도 배양 양성이 지속되거나, 음전 후 양전되는 경우에는 신속 감수성 검사와 통상 감수성 검사를 반복 시행

  • 세균학적 음전 : 세균학적으로 확진된 환자에서 최소 7일 간격으로 연속 시행한 배양검사(감수성 결핵과 약제내성결핵) 또는 도말검사 (감수성 결핵만 해당)에서 2회 연속 음성인 경우

  • 세균학적 양전 : 음전이 된 환자 또는 세균학적으로 확진되지 않았던 환자에서 최소 7일 간격으로 연속 시행한 배양검사 (감수성결핵과 약제내성결핵) 또는 도말검사(감수성 결핵의 경우만 해당)에서 2회 연속 양성인 경우

[1] 2024 결핵 진료지침 5판 p 49-53