정맥류 출혈

• 기전 : 문맥압 항진으로 인해 우회 혈관들이 발달

• 증상 : 무통성 대량 토혈

• 진단 : 식도 위 내시경

• 활동성 출혈의 치료

  • 초기소생술 - 기도확보, 수액, 제한적 수혈(목표 : 7-9g/dL)

  • 혈관수축제 (somatostatin or octreotide or telipressin)

  • 예방적 항생제 (Ceftriaxone 등) : 내시경 하기 전에 투여

  • 내시경 정맥류 결찰술(EVL)

  • 풍선 탐폰 삽입법 (Sengstaken-Blakemore tube or Minnesota tube) : EVL 시행 전에 환자 안정화용 또는 EVL 실패 후 TIPS 넘어가기 전의 중간치료용

  • 목정맥 경유 간속문맥전신단락술 (TIPS) : 내시경 지혈술 실패시

• 예방

  • 초출혈 예방(primary prophylaxis)

    • 출혈 고위험군 대상: 비대상성 간견병증, 내시경 적색징후, 큰 식도정맥류

      

    • 비선택적 베타차단제 단독 또는 내시경 정맥류 결찰술과 병합

• 재출혈 예방 (Secondary prophylaxis : 비선택적 베타차단제 +정맥류가 없어질때까지 내시경 정맥류 결찰술

[1] Harrison 21e, pg.2629-2630

[2] 2019 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, pg.16-42

** GOV1: 식도정맥류가 위의 소만을 따라 확장된 경우 / GOV2: 식도정맥류가 위바닥으로 확장된 경우

** IGV1: 독립된 정맥류가 위바닥에 위치한 경우 / IGV2: 독립된 정맥류가 위 내 다른 부위나 십이지장 등에 위치한 경우

• 활동성 출혈의 치료

  

  • 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO) : 시아노아크릴레이트 주사

  • 목정맥 경유 간속문맥전신단락술 (TIPS) : 내시경 지혈술 실패시

  • 역행정맥경유정맥류폐쇄술 (RTO) : EVO 대신 시행 가능하나, 접근 가능한 shunt가 필요 (ex. gastrorenal, splenorenal shunt)

• 재출혈 예방 : EVO, TIPS, RTO 등을 시행 가능

• 초출혈 예방 : GOV1-식도정맥류와 동일/ GOV2,IGV1-출혈 고위험군에서 EVO, RTO등을 시행

[1] Harrison 21e, pg.2629-2630

[2] 2019 대한간학회 간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, pg.16-42

• 간속문맥전신단락술 (TIPS)

  • 간정맥과 간 문맥 사이에 스텐트를 삽입하여 문맥압을 빠르게 감소시켜 지혈을 유도하고 재출혈을 예방

  • 간성 뇌증 발생 가능성 증가, 간성 뇌증이 있는 환자에서 금기

  • 심부전, 심한 폐동맥 고혈압이 동반된 경우 금기

  • 주간문맥 혈전증 (main portal vein thrombosis) 이 있거나, 간실질 주변으로 농양,낭종, 종양 등이 가로막고 있는 경우 시술 어려움

• 역행 경정맥 폐색술 (RTO)

  • 위신장단락 (gastro-renal shunt)을 통해 역행적으로 위 정맥류에 접근,
    정맥류와 동반된 우회혈관 차단 및 정맥류 소실 유도

  • 시술 전 접근 가능한 단락 (shunt)가 영상학적 검사에서 확인되어야 함