COPD의 급성 악화

• 정의: COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일-매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 추가가 필요할 정도로 급격히 악화된 상태

• 원인: 기도감염 (m/c)

• 증상: 수일 사이로 호흡곤란 악화, 기침 증가, 가래양의 증가 등

• 검사: 중증도 평가, ABGA, Chest Xray, SaO2 등

  
  

• 치료: 산소 + 필요시 호흡 보조 + 약물치료

  • 약물치료

    • 기관지 확장제

      → SABA ± ipratropium: 가장 먼저 사용

      → 환자가 안정된 후 LABA 고려

    • 전신 스테로이드 (경구)

    • 항생제 (경구): 세균감염의 증상/징후가 있는 경우

  • 산소요법

    • Target SaO2: 88-92%, Target PaO2: 60mmHg이상

    • nasal cannula (1-5L), facial mask (5-10L), venturi mask (정확한 fio2조절 가능)

  • 호흡보조요법 : 적응증에 해당하는 경우 비침습적 양압환기/침습적 기계환기 시행

    

    ** NIV의 적응증 중 호흡산증의 기준이 2018 진료지침에서는 pH ≤7.35 or PaCO2 ≥ 45mmHg로 표기되어있지만, 2024 GOLD report 에는 and로 기술되어 있어 2024 GOLD report 기준으로 작성하였음

    ** 비침습적 기계환기 (NIPPV)의 금기: 혈역학적 불안정성, 의식 저하, 협조 불가, 기도 분비물 다량/제거불가, craniofacial abnormality, 안면부 외상,중증 화상

[1] 2024 GOLD report, pg.

[2] 2018 COPD 진료지침 pg. 73~78

[3] Harrison 21e. pg. 2189

COPD 급성 악화환자는 hypercapnic repiratory failure를 보이는 상태로 저산소증과 함께 CO2 retention이 나타나는 것이 특징적이다.

일반적인 사람의 respiratory drive은 CO2 수치에 의해 조절되는데, COPD환자는 만성적으로 높은 PCO2에 적응이 된 상태이기 때문에 낮은 O2 수치로 respiratory drive가 유지된다. 여기에서 고농도의 산소를 투여하여 PaO2가 정상수준까지 높아진다면 respiratory drive가 억제되고, minute ventilation이 감소하여 이산화탄소가 축적될 수 있다. 이산화탄소가 과다하게 축적되면 두통, 의식저하, 경련 등의 증상이 나타나면서 CO2 narcosis에 이르게 된다.

[치료 원칙]

1. COPD 급성악화 환자에서 저산소증 교정을 위한 산소 투여는 필수적이나, 산소투여로 인해 respiratory drive가 저하되면서 CO2 retention 이 발생할 위험이 높음

2. 초기 낮은 FiO2로 산소투여를 시작하고, 30-60분 후 ABGA f/u하여 CO2 retention이 발생하는지 확인하고 적절히 조절
   (주로 nasal cannula 3L로 시작하는 문제가 출제, 교과서적으로는 venturi mask를 사용하면 정확한 FiO2를 설정할 수 있어서 유리)

3. Target PaO2: 60 이상, SaO2 88-92%

4. 추적 ABGA 에서 CO2 retention 이 확인된 경우

   a. 의식이 명료한 경우 target SaO2에 맞춰 산소 농도를 적절히 조절 /NIV 적응증에 해당한다면 NIV 시행

   c. 의식이 저하되는 경우/기타 기계호흡 적응증에 해당할 경우: 기관삽관 + 기계호흡

참고문항

2024 KMLE 2교시 5번: nasal cannula 3L 투여, 의식 명료, pH 7.22 PCO2 63 PaO2 88

2023 KMLE 4교시 11번 : nasal cannula 3L/min 투여 후 drowsy, 호흡음 소실, pH 7.28, PCO2 88, PO2 77 → 기관삽관 & 기계환기

2022 ACM2 3교시 40번: venturi mask FiO2 0.5 투여 후 drowsy, pH 7.29 PCO2 86 PO2 89

[1] 2018 COPD 진료지침 pg. 77

[2] UpToDate - COPD exacerbations: Management, Emergency Department and Hospital Management - Oxygen therapy