태아 성장 지연 (Fetal Growth Restriction)

• 정의 : 임신 주수에 비해 예측태아체중(EFW) 혹은 복부 둘레(AC)가 10백분위수 미만인 태아

• 위험요인 : 영양불량, 산모 혈관질환(전자간증), 산모 만성 신장 질환, 만성 저산소증(폐질환, 흡연), 항인지질 항체 증후군, 자궁-태반 기능부전, TORCH 감염, 태반 질환(매듭, single artery)

• 발견

  • 저위험군 산모:

    • 24주부터 각 산전 방문마다 자궁바닥높이 측정(= FGR을 screening하는 검사)

    • 측정 결과가 임신 주수보다 3cm 이상 작다면 태아 성장지연 의심하고 초음파 검사 시행
      (자궁바닥높이를 센티미터로 측정한 값은 대략적으로 주 단위의 임신 주수에 해당해야 함. 예를 들어 24주면 24cm)

  • 고위험군 산모:

    • 저위험군과 동일하게 자궁바닥높이 정기 측정 실시

    • 추가적으로, 32주에 초음파 검사 시행 고려

• 평가 (매주 시행)

  • 태아 안녕 평가: NST, BPP, 양수량 측정

  • 제대동맥 도플러 초음파: 이완기말 혈류 소실/역전 여부 확인
    (태아성장지연에서 태아 가사,산혈증,사산 위험도를 평가하는데 가장 중요한 지표)

    

  • 정맥관(ductus venosus) 도플러 초음파: FGR에서 routine management로는 아직까지 권고되지 않음

    • A-wave 역전은 사산의 위험도가 46% 가까이 상승한다고 알려져 있음

      
      

[1] William’s Obstetrics 26e. pg. 823-831

[즉각적인 분만이 필요한 경우]

• 태아곤란증 → 제왕절개

• 산모 적응증

[Early onset FGR]

[Late onset FGR]

• Fetal heart rate pattern이 정상이라면 유도 분만

** EFW = estimated fetal weight, UA-AEDF = umbilical artery-absent end diastolic flow, UA-REDF = umbilical artery-reversed end diastolic flow

• 분만 시기의 결정^[4]

  • 주수에 관계없이 분만
    : 산모 적응증 (전자간증에서 즉시 분만이 필요한 경우 등), 태아 곤란 (비정상 NST, BPP≤4)

  • 제대동맥 도플러, NST, BPP 정상, 태아예측무게 3~9%인 경우
    : 38⁺⁰주~39⁺⁰주 사이 분만 (39주를 초과하지 않도록 주의)

  • 제대동맥 도플러, NST, BPP 정상, 태아예측무게 <3%인 경우
    : 37⁺⁰주 분만

  • 제대동맥 도플러, NST 정상, 위험요인* 하나 이상 동반 *양수과소증,산모 기저질환(전자간증, 만성 고혈압) : 34⁺⁰~37⁺⁶주 분만

  • 제대동맥 Pulsatility Index >95%인 경우
    : 37⁺⁰주 분만

  • 이완기말 혈류 소실 (UA-AEDF)을 보이는 경우
    : 33⁺⁰-34⁺⁰주 분만
    그 전까지는 입원관찰. 34주 이전에 분만하는 경우 스테로이드 투여

  • 이완기말 혈류 역전 (UA-REDF)을 보이는 경우
    : 30⁺⁰-32⁺⁰주 분만
    그 전까지는 입원 관찰. 34주 이전에 분만하는 경우 스테로이드 투여, 32주 이전에 분만하는 경우 황산 마그네슘 투여

• 분만 방법의 결정^[3]

  • 태아 곤란에 의한 분만 : 제왕절개

  • Remote from term (FGR identified before 34wks)

    • NST, 도플러, BPP 정상인 경우: 분만이 필요한 시기까지 UA 도플러초음파 및 NST를 모니터 → 분만시기까지 정상이라면 유도분만

    • 이완기말 혈류 소실/역전 → 제왕절개

    • 제대동맥 Pulsatility Index >95%: 유도분만

    • 제대동맥 도플러, NST 정상, 위험요인* 하나 이상 동반: 유도분만

  • Near term fetus (FGR identified after 34 wks) → NST가 정상이면 유도분만이 대부분 가능

  ** 자주 올라오는 질문 - 태아곤란이 없이 이완기말 혈류 이상을 보인 경우 어떠한 분만 방식을 선택해야 하는가? (링크)
  
  William’s 26판 교과서, FGR 단원에서는 Near term fetus의 경우 fetal heart rate pattern 정상이라면 질식분만을 대부분 계획한다고 제시하고 있으며, 2021 ACOG 가이드라인엔서는, FGR 만으로는 제왕절개의 적응증에 해당하지 않으며, 태아, 산모 상태 및 임상양상을 고려하여 분만 방법을 결정하도록 권고하고 있다.
  2021 FIGO guideline에서는 fetal distress 를 보이는 경우, maternal indication에 의해 제왕절개가 필요한 경우, 질식분만이 금기인 경우, early onset FGR에서 UA - absent/reversed EDF를 보이는 경우에서 primary cesarean section을 권고하고 있으며, 그 이외의 상황에서는 유도분만을 우선 시도할 것을 권고하고 있다.

[1] William’s Obstetrics 26e. pg. 823-831

[2] Fetal Growth Restriction, ACOG & SMFM Practice Bulletin No 227. 2021, pg. e20-e21

[3] FIGO initiative on fetal growth: Best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction, 2021 https://doi.org/10.1002/ijgo.13522, pg. 31-32

[4] Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries, ACOG committee opinion, No. 831, 2021, e36